Заболевания гортани - кратко с точки зрения внутренних болезней
Поражение гортани обычно происходит при острых, самостоятельно проходящих инфекциях. Другие поражения гортани включают хронический ларингит, ТБ гортани, паралич гортани и обструкцию гортани. Относительно часто наблюдаются опухоли гортани, в особенности у курильщиков.
а) Хронический ларингит. Наиболее частые причины хронического ларингита перечислены в табл. 88. Его главными симптомами являются охриплость и потеря голоса (афония). Больных беспокоят першение в горле и спастический кашель. Заболевание имеет хроническое течение, часто не поддается лечению, и нарушение голоса может стать постоянным. Другие причины хронической дисфонии включают применение ИГКС, ТБ, паралич гортани и опухоли.
У ряда пациентов при рентгенографии органов грудной клетки неожиданно можно обнаружить рак легкого или ТБ легких. Если данная патология не выявлена, для исключения локальной органической причины необходимо проведение ларингоскопии.
При отсутствии специфической, поддающейся лечению причины следует полностью исключить голосовую нагрузку. Это особенно важно у ораторов и певцов. Необходимо избегать курения. Некоторого улучшения можно добиться с помощью частых паровых ингаляций с добавлением лекарственных средств.
б) Паралич гортани. Прекращение двигательной иннервации гортани почти всегда носит односторонний характер, и вследствие внутригрудного прохождения левого возвратного гортанного нерва обычно является левосторонним. Один или оба возвратных гортанных нерва могут быть повреждены в ходе тиреоидэктомии, карциномы щитовидной железы или травмы передней части шеи.
Редко сам ствол блуждающего нерва вовлекается в патологический процесс при опухоли, аневризме или травме.
Клиническая картина и лечение. Осиплость голоса всегда сопровождает паралич гортани, каковы бы ни были его причины. Паралич органической природы редко обратим, однако при поражении одной голосовой складки осиплость может уменьшиться или даже совсем исчезнуть через несколько недель, так как нормальная складка компенсирует функцию пораженной посредством пересечения срединной линии для приближения к парализованной складке для фонации.
Лающий кашель является специфической чертой органического паралича гортани и не обладает взрывным характером нормального кашля, поскольку складки не могут закрыть голосовую щель. Процесс очищения от мокроты также может быть нарушен. Нормальный кашель у пациентов с частичной потерей голоса или афонией практически исключает паралич гортани.
В единичных случаях присутствует стридор, но он редко бывает тяжелым, за исключением ситуаций, когда паралич гортани является двусторонним.
Для постановки диагноза паралича гортани требуется ларингоскопия. Парализованная складка занимает так называемое трупное положение — промежуточное между отведением и приведением.
По возможности следует устранить причину заболевания. При одностороннем параличе уменьшить упорную дисфонию способны инъекции политетрафторэтилена в пораженную голосовую складку. При одностороннем органическом параличе может потребоваться интубация, трахеостомия или пластическая операция на гортани.
в) Психогенная дисфония и афония. О психогенной природе осиплости и полной потере голоса могут говорить соответствующие симптомы в анамнезе. Однако для исключения органической причины данного состояния может понадобиться ларингоскопия. При психогенной афонии отмечаются нарушения исключительно произвольных движений в виде приведения голосовых связок. Положительный эффект может оказать лечение у логопеда.
г) Обструкция гортани. Развитию обструкции гортани в большей степени подвержены дети, чем взрослые, вследствие меньшего размера голосовой щели. Ряд частых причин развития данной патологии представлен в табл. 89. Внезапная полная обструкция гортани инородным телом приводит к клинической картине острой асфиксии, включающей интенсивные, но неэффективные попытки вдоха с втяжением межреберных промежутков и свободных нижних ребер, сопровождающиеся цианозом.
При отсутствии восстановления проходимости гортани данное состояние в течение нескольких минут прогрессирует вплоть до комы и летального исхода. При изначально неполной обструкции, как это бывает в большинстве случаев, главным клиническим проявлением служит прогрессирующая одышка, сопровождающаяся стридором и цианозом. В таких случаях для предотвращения наступления полной обструкции требуется неотложное оказание медицинской помощи.
Лечение. Преходящая обструкция гортани вследствие воспалительных изменений и спазма, которые могут наблюдаться при остром фарингите у детей и при коклюше, потенциально опасна, но обычно может быть снята с помощью паровой ингаляции. Обструкция гортани в связи со всеми другими причинными факторами сопровождается высокой смертностью и требует своевременного лечения.
Когда инородное тело вызывает обструкцию гортани у детей, его часто можно удалить, перевернув ребенка головой вниз и сильно надавив на грудную клетку. У взрослых может быть эффективно резкое, сильное надавливание на верхнюю часть живота (прием Геймлиха). В противном случае следует искать причину обструкции с помощью прямой ларингоскопии, которая также позволяет удалить инородное тело, о наличии которого не было информации, либо установить воздухоносную трубку в трахею за местом обструкции.
Если обструкцию не удалось устранить перечисленными процедурами следует незамедлительно выполнить трахеостомию, однако, за исключением критических ситуаций, эта манипуляция должна выполняться хирургом в операционной.
При дифтерии необходимо введение дифтерийного анатоксина, а при других инфекциях должна назначаться соответствующая антибактериальная терапия. При ангионевротическом отеке развитие полной обструкции гортани обычно можно предотвратить введением эпинефрина (Адреналина) [0,5—1,0 мг (0,5—1,0 мл из расчета 1:1000) в/м], хлорфенамина (Хлорфенамина малеата) (10—20 мг в/в медленно) и в/в введением гидрокортизона натрия сукцината (200 мг).
Видео этиология, патогенез острого и хронического ларингита
