Нарушения дыхания во время сна (синдром ночного апноэ/гипопноэ) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Различные заболевания органов дыхания влияют на сон либо они возникают во сне. Кашель и свистящее дыхание, нарушающие сон, характерны для бронхиальной астмы, в то время как гиповентиляция, сопровождающая спокойный сон, может провоцировать возникновение дыхательной недостаточности у пациентов с нарушениями вентиляции вследствие кифосколиоза, паралича диафрагмы или мышечного заболевания (например, при мышечной дистрофии).
И, напротив, небольшая, но важная группа заболеваний вызывает проблемы только во время сна. У пациентов могут отсутствовать изменения в легких и в дыхательной функции в дневное время, однако во время сна наблюдаются отклонения в работе дыхательного центра (центральное ночное апноэ) или обструкция верхних дыхательных путей (обструктивное ночное апноэ). Из них синдром обструктивного ночного апноэ/гипопноэ, вне всякого сомнения, является наиболее распространенным и значимым заболеванием.
При сочетании с ХОБЛ тяжелая дыхательная недостаточность может развиваться даже при легкой ХОБЛ.
Синдром ночного апноэ/гипопноэ. Считается, что рецидивирующая обструкция верхних дыхательных путей во время сна, способная приводить к фрагментации сна и дневной сонливости, встречается среди лиц европеоидной расы у 2% женщин и 4% мужчин в возрасте 30—60 лет. Дневная сонливость, особенно в условиях монотонного времяпрепровождения, приводит к троекратному повышению риска дорожно-транспортного происшествия в целом и к девятикратному повышению риска дорожно-транспортного происшествия с участием минимум одного автомобиля.
а) Этиология. Ночное апноэ возникает в результате периодической окклюзии просвета глотки во время сна, обычно на уровне мягкого нёба. Вдох обусловливается созданием отрицательного давления в глотке. Во время бодрствования мышцы, расширяющие верхние дыхательные пути, включая нёбно-язычную и подбородочно-язычную, активно сокращаются на протяжении вдоха, чтобы поддерживать проходимость дыхательных путей. Во время сна мышечный тонус снижается, что ухудшает способность этих мышц поддерживать проходимость глотки.
У меньшей части людей сочетание анатомически узкой области, образованной мягким нёбом и глоткой, и сниженной тонической активности расширяющих мышц во время сна ведет к обструкции дыхательных путей на вдохе.
Неполная обструкция участвует в создании турбулентного потока, что приводит к храпу (44% мужчин и 28% женщин в возрасте 30—60 лет храпят во сне). Более выраженная обструкция вызывает увеличение инспираторного усилия и временно пробуждает пациента, позволяя расширяющим мышцам восстановить просвет дыхательных путей. Такие пробуждения настолько короткие, что больные не помнят о них. После серий громких глубоких вдохов, которые могут разбудить спящего рядом человека, пациент быстро засыпает вновь, храпит и опять перестает дышать.
Этот цикл апноэ и пробуждений может повторяться много сотен раз за ночь и приводит к выраженной фрагментации сна и вторичным колебаниям АД, что со временем может внести вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
К факторам, предрасполагающим к синдрому ночного апноэ/гипопноэ, относят мужской пол, который удваивает риск, и ожирение, выявляющееся примерно у 50% больных, так как окологлоточные отложения жировой ткани характеризуются тенденцией к сужению просвета глотки. Нарушение проходимости носовых ходов и ретрогнатия нижней челюсти могут еще больше усугублять проблему. Акромегалия и гипотиреоз также предрасполагают к синдрому обструктивного ночного апноэ, вызывая подслизистую инфильтрацию и сужение верхних дыхательных путей.
Ночное апноэ часто носит наследственный характер, когда у членов семьи верхняя и нижняя челюсти смещены назад, суживая верхние дыхательные пути. Алкоголь и седативные препараты, снижая тонус мышц, расширяющих верхние дыхательные пути, способствуют возникновению храпа и апноэ. В результате выраженной активации при эпизодах апноэ симпатической нервной системы нарушение дыхания во время сна через какое-то время приводит к стойкой АГ и увеличивает риск коронарных событий и инсульта. Также учеными описана взаимосвязь заболевания с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа.
Лечение ночного апноэ уменьшает симпатическую стимуляцию и снижает АД, а также может улучшать эти ассоциированные с синдромом обструктивного ночного апноэ метаболические нарушения.
б) Клиническая картина. Повышенная дневная сонливость является главным симптомом, а храп присутствует практически у всех пациентов. Возникает ощущение полноценного сна, но просыпаются пациенты неотдохнувшими. Люди, спящие с пациентами в одной комнате, рассказывают о громком храпе в любом положении тела и часто отмечают множественные остановки дыхания (апноэ). К другим проявлениям заболевания относятся снижение концентрации внимания, нарушения когнитивных функций и работоспособности, депрессия, раздражительность и никтурия.
в) Методы исследования. Если повышенная сонливость не является результатом дефицита сна или сменного графика работы, то любой человек с часто возникающей сонливостью в дневное время при любом положении тела и нарушающей повседневную активность, а также постоянно храпящий ночью со множественными эпизодами апноэ, со слов свидетелей, должен быть направлен на исследование сна. С помощью опросника можно получить количественную оценку дневной сонливости (табл. 86).
К диагностическим исследованиям относятся ночные исследования дыхания, оксигенации и качества сна (рис. 1), но диапазон обследования зависит от локальных ресурсов и вероятности диагноза. В настоящее время порогом для постановки диагноза синдрома ночного апноэ/гипопноэ средней степени тяжести служит 15 эпизодов апноэ/гипопноэ и более за час сна, при этом апноэ определяется как остановка дыхания на 10 с и более, а гипопноэ — как урежение частоты дыхания на 50% в течение 10 с и более.
Рисунок 1. Синдром ночного апноэ/гипопноэ. Г рафик изменения насыщения крови кислородом на протяжении ночи. На левой части графика изображена кривая пациента, имеющего 53 эпизода апноэ и гипопноэ/час, 55 коротких про-буждения/час и выраженную десатурацию. Правая часть графика демонстрирует эффект применения постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) 10 см Н2О, обеспечиваемого с помощью плотно прилегающей носовой маски: данное вмешательство устранило нарушения дыхания и пробуждения, а также улучшило оксигенацию.
К дневной сонливости могут приводить некоторые другие состояния, но их обычно можно исключить в ходе тщательного сбора анамнеза (табл. 87). Нарколепсия — редкая причина внезапного засыпания, отмечающаяся у 0,05% популяции. Идиопатическая гиперсомния возникает у лиц более молодого возраста и характеризуется длительным ночным сном.
г) Лечение. Большую потенциальную опасность для пациентов и окружающих несут дорожно-транспортные происшествия, поэтому водителям следует настойчиво рекомендовать не ездить за рулем до тех пор, пока лечение не устранит их сонливость. У меньшинства больных облегчение нарушения проходимости носовых ходов и исключение употребления алкоголя может предотвратить обструкцию дыхательных путей.
Рекомендации по снижению массы тела часто остаются нереализованными пациентами с ожирением, и большинству из них каждую ночь необходимо поддерживать постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР), обеспечиваемое с помощью аппарата с носовой маской в целях фиксации воздухоносных путей в открытом состоянии. При хорошей переносимости СРАР-терапии эффект часто бывает поразительным (рис. 1): облегчается сонливость и улучшаются дневная работоспособность, качество жизни и выживаемость.
К сожалению, 30—50% пациентов не переносят СРАР. Эффективной у некоторых больных альтернативой этому методу служат устройства для выдвижения вперед нижней челюсти, которые устанавливаются поверх зубов и поддерживают выдвинутое вперед положение (протрузию) нижней челюсти, пациентам с ожирением, таким образом, открывая просвет глотки. Доказательств эффективности хирургических вмешательств на мягком нёбе не имеется (в настоящее время считаются менее эффективными в целом, чем другие методы, однако у пациентов с легким и среднетяжелым течением синдрома обструктивного ночного апноэ могут давать определенный эффект).
