Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
а) Основные показания:
• Восстановление костного заднего разрыва крестообразной связки
• Переломы
• Синовэктомия
• Удаление остеофитов
• Ревизия сосудов и нервов в подколенной ямке
• Подколенные кисты
• Опухоли
Задний доступ к коленному суставу.
Разрез кожи (правый коленный сустав).
б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к коленному суставу по Trickey. Пациент лежит на животе. После обескровливания ногу укрывают с возможностью перемещения. Разрез кожи имеет S-образную форму из медиального проксимального в дистальном латеральном направлении. Центральный поперечный участок разреза в подколенной ямке должен проходить хотя бы минимально наискось, так как в ином случае сложно закрывать кожу из-за сильного натяжения, особенно при сгибательных контрактурах.
При необходимости ревизии большеберцового нерва разрез можно продлить дистальнее (пунктирная линия на рисунке ниже). После рассечения кожи и подкожного слоя выделяется фасция и рассекается посредине. Медиальный кожный нерв икры и сопутствующая подкожная малая вена ноги расположены в проксимальном отделе раны под и внутри участка раны над фасцией, ее нужно рассекать медиальнее нерва. Для выделения и отведения в сторону сосудов и нервов в подколенной ямке необходимо широкое рассечение фасции в проксимальном и дистальном направлениях.
После ретракции полуперепончатой мышцы с медиальной стороны сначала высвобождается и перевязывается большеберцовый нерв, затем таким же образом освобождается общий малоберцовый нерв. Перевязывают и пересекают ветви между малой подкожной веной и подколенной веной. Затем выделяются подколенные сосуды и отводятся тупым раневым крючком в сторону или пересекаются.
Под полуперепончатой мышцей устанавливается крючок Лангенбека, опирающийся на верхнюю границу медиального мыщелка бедренной кости. Медиальная головка икроножной мышцы отделяется примерно на ширину пальца дистальнее сухожильного начала.
в) Выделение капсулы коленного сустава из медиального в дорсальном направлении. Отделенную головку икроножной мышцы отводят в дистальном направлении, не слишком сильно, чтобы не перерастянуть выходящие из большеберцового нерва мышечные ветви. Капсулу коленного сустава можно вскрыть по типу створки двери. Разрез не должен заходить слишком медиально, чтобы не повредить заднюю крестообразную связку или медиальную артерию колена.
При откидывании лоскута капсулы получается хороший обзор заднего медиального блока мыщелка, хода задней крестообразной связки и задней порции внутреннего мениска.
г) Выделение капсулы коленного сустава из латерального в дорсальном направлении. При необходимости освобождения задневнутренней части капсулы коленного сустава предварительно перевязанные подколенные сосуды и большеберцовый нерв смещают в медиальном направлении. Общий малоберцовый нерв, двуглавую мышцу и медиальный кожный нерв икры отводят в латеральном направлении. После наложения лигатуры на мелкие венозные сосуды дорсальнее капсулы отделяют латеральную головку икроножной мышцы и начало подошвенной мышцы от латерального мыщелка бедра на ширину пальца дистальнее места ее прикрепления.
Обе мышцы с учетом их кровоснабжения и иннервации осторожно отводят в дистальном направлении крючком Лангенбека. Заднелатеральные порции капсулы можно вскрывать как и медиальные по типу дверцы. После откидывания окошка капсулы достигается хороший обзор латеральных задних участков мыщелка, заднего рога наружного мениска и задней менискобедренной связки и начала передней крестообразной связки на внутренней стороне латерального мыщелка бедренной кости.
Рассечение фасции несколько медиальнее средней линии.
1. Фасция голени
2. Подкожная малая вена
3. Медиальный кожный нерв икры
4. Сухожилие полусухожильной мышцы
Выделение и перевязка большеберцового нерва, общего малоберцового нерва, медиального кожного нерва икры и подкожной малой вены ноги.
Лигирование малых вен между подкожной малой веной и подколенной веной.
1. Фасция голени
2. Полусухожильная мышца
3. Полуперепончатая мышца
4. Икроножная мышца, медиальная головка
5. Икроножная мышца, латеральная головка
6. Подколенная артерия
7. Подколенная вена
8. Подкожная большая вена
9. Подкожная малая вена
10. Большеберцовый нерв
11. Общий малоберцовый нерв
12. Медиальный кожный нерв икры
д) Анатомия. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы иннервируются примерно на 7 см дистальнее места их начала. Для предотвращения денервации этих групп мышц необходима тщательная диссекция мышечных ветвей при выделении задней капсулы коленного сустава или при пластике связок на медиальной головке икроножной мышцы.
В нескольких сантиметрах дистальнее этих мышечных ветвей большеберцовый нерв и подколенные сосуды входят в слой между камбаловидной и подколенной мышцами. При необходимости ревизии большеберцового нерва или подколенной артерии с ответвлениями передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии можно рассечь камбаловидную мышцу.
В этом случае рассечение камбаловидной мышцы выполняется медиальнее первой мышечной ветви.
е) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза разрезы капсулы закрывают узловыми швами и восстанавливают отделенные головки икроножной мышцы.
ж) Риски. При неосторожной диссекции можно повредить подколенные сосуды или их ветви. Поэтому в любом случае перед ушиванием раны завершают обескровливание и выполняют гемостаз.
