Малоинвазивный передненаружный доступ к коленному суставу.
Разрез кожи от бугристости большеберцовой кости с проксимальной стороны до медиального полюса надколенника (правое колено).
б) Положение пациента и разрез для передненаружного доступа к коленному суставу. Пациент лежит на спине. После факультативного обескровливания, по возможности проксимальнее на бедре, ногу в положении разгибания укрывают с возможностью свободного перемещения. Проходящий продольно разрез кожи по надколеннику начинается у бугристости большеберцовой кости и проходит вдоль медиального края сухожилия надколенника с легким изгибом к проксимальному полюсу коленной чашки.
После перевода коленного сустава в положение сгибания примерно под углом 30° рассекается подкожный слой. Медиальный удерживатель и фасция над медиальной широкой мышцей бедра выделяются параллельно разрезу кожи.
При минидоступе медиальный удерживатель рассекается дистальнее сухожилия медиальной широкой мышцы бедра прямоугольным разрезом, причем одна сторона разреза идет медиальнее надколенника и сухожилия надколенника до медиальной головки большеберцовой кости, а другая проходит по нижнему краю медиальной широкой мышцы бедра в направлении межмышечной фасции. Здесь же выполняется тупое отслоение мышцы от фасции и расположенной под ней суставной капсулы.
При миниинвазивном доступе предполагается диссекция порций широкой мышцы бедра прикрепляющихся к надколеннику. Поперечный разрез начинается у проксимального медиального полюса надколенника. Фасцию и мышцы рассекают по ходу волокон на участке 2 см, максимум 4 см, во избежание денервации дистальной порции мышц.
Доступ qudriceps-sparing является парапателлярным, заканчивающимся у проксимального медиального полюса надколенника и при необходимости допускающий продление к сухожилию четырехглавой мышцы. При этом как и при миниинвазивном доступе поперечное вхождение медиальной широкой мышцы бедра отделяется от медиального края надколенника вплоть до проксимального полюса надколенника.
Суставную капсулу рассекают в проксимальном направлении под медиальной широкой мышцей бедра до наднадколенниковой выемки. Для выделения сустава надколенник можно латерализировать (не выворачивая) с прилежащей медиальной широкой мышцей бедра.
Рассечение удерживателя медиальнее надколенника и сухожилия надколенника.
При доступе sub-vastus разрез отклоняется под прямым углом по нижнему краю медиальной широкой мышцы бедра в направлении межмышечной фасции.
При доступе mid-vastus достаточно рассечения удерживателя до середины места прикрепления мышцы у проксимального медиального полюса надколенника и при доступе quad-sparing до сухожилия четырехглавой мышцы.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Медиальная поддерживающая связка надколенника
3. Портняжная мышца
Минидоступ. Отделенная по нижнему краю медиальная широкая мышца бедра тупо отводится от межмышечной фасции и капсулы коленного сустава
(Осторожно: бедренная артерия и вена в канале приводящих мышц бедра).
Лигирование боковых ветвей медиальной верхней артерии и вены колена.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Медиальная поддерживающая связка надколенника
3. Суставная сумка
4. Ветви медиальных верхних артерии и вены колена
5. Портняжная мышца
Миниинвазивный доступ.
Рассечение поперечных порций сухожилия медиальной широкой мышцы бедра на уровне проксимального медиального полюса надколенника.
Рассечение мышечной фасции и рассечение мышечного брюшка по ходу волокон до суставной сумки на участке 2 см, максимум 4 см.
1. Фасция
2. Медиальная широкая мышца бедра
3. Медиальная поддерживающая связка надколенника
Доступ quad-sparing. Рассечение удерживателя идет по медиальному краю сухожилия надколенника до уровня проксимального медиального полюса надколенника. Медиальную широкую мышцу бедра не рассекают.
1. Фасция
2. Медиальная широкая мышца бедра
3. Медиальная поддерживающая связка надколенника
Открытие суставной капсулы коленного сустава в продольном направлении параллельно рассечению удерживателя.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Суставная капсула
3. Ветви медиальных верхних артерии и вены колена
4. Медиальная поддерживающая связка надколенника
в) Выделение коленного сустава. Для выделения медиального участка сустава дальнейшей диссекции не требуется. Плато большеберцовой кости и мыщелок бедренной кости хорошо доступны при сдвиге «окна» мягких тканей в различные уровни сгиба коленного сустава.
Если необходим обзор всего сустава, то поднадкостнично выделяется головка большеберцовой кости проксимальнее бугристости большеберцовой кости с медиальной стороны. При этом жировое тело Гоффа и глубокая поднаколенниковая сумка остаются соединенными со связкой надколенника. С помощью такого маневра удается не связанный с сильным напряжением латеральный сдвиг надколенника. Теперь с латеральной стороны устанавливают два крючка Лангенбека, концы которых опираются на латеральный мыщелок бедра.
Они удерживают надколенник в латерализированном положении, в то время как коленный сустав осторожно сгибается на 70-80°. При этом медиальная широкая мышца бедра все сильнее натягивается над дистальной частью бедренной кости и при форсированном сгибании колена может порваться, особенно при миниинвазивном доступе.
г) Ушивание раны. Остановка кровотечения после прекращения обескровливания выполняется до закрытия раны. Сшивают суставную капсулу и рассеченный удерживатель, при миниинвазивном доступе также сшивают поверхностные мышечные волокна и мышечную фасцию.
д) Примечание. При малоинвазивных доступах соединение сухожилия четырехглавой мышцы и медиальной широкой мышцы бедра в любом случае сохраняется. Благодаря этому предотвращается послеоперационная тенденция надколенника к латерализации и сохраняется функция четырехглавой мышцы бедра. При сгибании и разгибании разрез сустава перемещается как мобильное окно в проксимальном или дистальном направлении, в зависимости от того, какую часть сустава необходимо выделить.
В целом доступ, сохраняющий четырехглавую мышцу, является наиболее щадящим для мышц, но применим только для худых пациентов.
Если минимально инвазивный доступ выполняется для установки бикондилярного эндопротеза колена, требуется мини-инструментарий. Для контрактированных коленных суставов, при значительной степени отклонения оси, у мускулистых или страдающих ожирением пациентов рекомендуется расширение разреза до обычного передненаружного парапателлярного доступа.
После установки двух крючков Лангенбека в наднадколенниковой выемке и позади жирового тела Гоффа коленную чашечку при сгибании колена сдвигают латерально (не выворачивая!) и отводят колено.
Для выделения медиального мыщелка бедренной кости устанавливается другой крючок Лангенбека под медиальную боковую связку.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Надколенная поверхность бедренной кости 3. Латеральный мыщелок бедренной кости
4. Медиальный мыщелок бедренной кости
5. Суставная капсула, синовиальная перепонка
6. Суставная капсула, фиброзная оболочка
7. Внутренний мениск
8. Передняя крестообразная связка колена
9. Задняя крестообразная связка колена
10. Поднадколенное жировое тело
