а) Стабилизация состояния при отравлении водой. Дыхательную недостаточность необходимо срочно купировать путем эндотрахеальной интубации и механической вентиляции с перемежающимся положительным давлением при частом определении газового состава крови. Кровообращение поддерживают введением гипертонических растворов.
Необходимо ограничить потребление воды и разбавленных растворов.
К нормализации функции центральной нервной системы и электролитного баланса может привести вливание обычного физиологического раствора. Гипертонический солевой раствор и диуретики (фуросемид) следует применять только в тяжелых или в не поддающихся коррекции случаях (например, при эпилептических припадках, коме).
Слишком быстрое его введение чревато серьезными осложнениями, включая центральный понтинный миелинолиз, застойную сердечную недостаточность и церебральное кровоизлияние. Если главной причиной гипонатриемии является избыток воды, а не дефицит соли, применять гипертоническую солевую терапию нелогично.
Более адекватными мерами могут быть полная пассивность, ограничение приема жидкостей или использование петлевых диуретиков. Хотя быстрая коррекция тяжелой гипонатриемии потенциально опасна, Nairns считает, что повышение сывороточной концентрации натрия на 2 мэкв (2 ммоль) в 1 ч до уровня 120—130 мэкв/л должно хорошо переноситься симптоматическими пациентами. Применение автоматических инфузионных систем позволяет поддерживать минимальную скорость вливания жидкостей.
Если ведется гормональная терапия недостаточности надпочечников или гипотиреоза, любое средство, которое может способствовать гипонатриемии, необходимо отменить. Ограничение потребления воды при поражении центральной нервной системы обычно неосуществимо, поскольку жажда таким пациентам противопоказана. Если поддерживать поступление жидкости на уровне менее 0,8 л/сут, возникнет отрицательный водный баланс. Сывороточный уровень натрия будет повышаться, но обычно не более чем на 2 ммоль/л в сутки.
Если это означает затягивание лечения, лучше использовать демеклоциклин. У пациента с тяжелой симптоматической гипонатриемией ограничение потребления воды не облегчает симптоматики. Применение одной лишь этой меры может привести к высокой смертности и инвалидизации. Любая форма введения гипертонического раствора хлорида натрия может осуществляться "быстро". Разногласий по поводу пользы "быстрой" и "медленной" терапии меньше, чем в плане выбора между активным вмешательством и полным отказом от него. В любом случае необходим частый мониторинг сывороточного уровня натрия.
Soupart считает, что быстрая коррекция этого уровня при острой симптоматической гипонатриемии, особенно в случае эпилептических припадков, может спасти жизнь, не приводя к отрицательным последствиям. Повышения концентрации натрия в сыворотке на 10 % (10—13 мэкв/л) или осмотического градиента на 20—30 мосм/кг Н2О должно хватить для существенного уменьшения отека мозга.
Вливание со скоростью 2 мл/кг в час 3 % (0,513 мэкв/мл) солевого раствора повышает сывороточный уровень натрия примерно на 1—2 мэкв/л в час. Темп коррекции (мэкв/ч) можно рассчитать, умножив общее содержание воды в организме (масса тела х 0,6) на желательное повышение концентрации натрия.
б) Лечение детей с отравлением водой. У детей с гипонатриемическими припадками (при недавно появившейся симптоматике) противосудорожные средства не всегда дают нужный эффект и могут привести к угнетению дыхания, требующему механической вентиляции. Ударное внутривенное введение 4—6 мл на 1 кг массы тела 3 % солевого раствора способно быстро купировать припадки и дыхательную недостаточность. При кажущемся объеме распределения натрия 0,6 л на 1 кг массы тела это приведет к немедленному повышению его концентрации в сыворотке на 3—5 ммоль/л.
Хроническая бессимптомная гипонатриемия наблюдается, когда осморегуляторный механизм CNI уже нормализовал содержание воды в мозге. В такой ситуации быстрое повышение сывороточного уровня натрия может представлять опасность.
в) Лечение водной интоксикации у грудных детей. В течение 30—90 мин вводится 1 доза гипертонического (3 %) солевого раствора. Она рассчитывается следующим образом: (масса тела, кг) х 125 мэкв (исходная сывороточная концентрация натрия) х 0,6; получается примерно 10 мл 3 % раствора на 1 кг массы тела. Вспомогательная вентиляция редко требуется на протяжении более 12 ч.
Обычно полное выздоровление наступает через несколько дней. Существует минимальный, но вполне реальный риск летального исхода или гипоксического поражения органов. Симптоматическим пациентам с острой гипонатриемией должно хватить скорости введения гипертонического солевого раствора не ниже 1 ммоль/л в 1 ч. У взрослых быстрая коррекция гипертоническим раствором (500 ммоль/л) сочеталась с понтинным миелинолизом. Если получающие гипертонический солевой раствор дети начинают страдать от головной боли, тошноты, рвоты или летаргии, надо измерить у них сывороточную концентрацию натрия.
Гипертонический раствор следует вводить так, чтобы концентрация повысилась примерно до 125—130 ммоль/л, но не выше, чем на 25 ммоль/л в первые 24 ч. После водной интоксикации устойчивые неврологические осложнения встречаются не часто.
Если держать гипертонический раствор в одном шкафу с другими препаратами, возможно его введение по ошибке другому пациенту. Пациенты со здоровыми почками, получая более концентрированный, чем обычно (100—150 моль/л), раствор натрия, выздоровеют также за счет неощутимых потерь воды. Некоторым потребуется восполнение ее расхода, если, несмотря на водную интоксикацию, наступит обезвоживание организма. Гипертонические растворы можно использовать с этой целью только после обсуждения курса терапии с урологом или педиатром.
