Детальную схему лечения симптоматической гипонатриемии предложил Arieff. По поводу ее коррекции между различными авторами сохраняются разногласия, главным образом в связи с риском индукции центрального понтинного или экстрапонтинного миелинолиза.
Некоторые предлагают быструю коррекцию гипертоническим солевым раствором до нижней границы нормального уровня натрия. Другие отдают предпочтение медленному повышению его концентрации без доведения ее до нормы. По мнению большинства исследователей, превышать нижнюю границу нормы при коррекции не следует.
Неизвестно, что важнее — амплитуда изменения концентрации натрия или его скорость. Как считают Harris и соавт., одно лишь ограничение приема воды в сочетании с отменой диуретиков и наблюдением может привести у пациентов с симптоматической гипонатриемией и нормальной почечной функцией к более благоприятному результату, чем инфузионная терапия.
Водную интоксикацию диагностируют после получения адекватного анамнеза избыточного потребления воды и выявления пониженного уровня натрия в сыворотке и моче при низкой плотности последней. Если наблюдаются эпилептические припадки, надо исключить другие их причины, более опасные, чем гипонатриемия. У больного возможны беспокойство, слабость, тошнота, рвота, диарея, полиурия или олигурия, мышечные фасцикуляции, гипотония, гипорефлексия, судороги, кома, летальный исход, тризм, опистотонус и развитие большого эпилептического припадка при хорошо контролируемой эпилепсии в анамнезе.
Мальчику в возрасте 4 мес дали 2 бутылочки по 240 мл с водопроводной водой, смешанной с напитком "7-Up"; кроме того, мать накормила его сахаром с 250 мг смеси "Similac". У него начались эпилептические припадки при сывороточном уровне натрия 112 мэкв/л. Лечение заключалось в ограничении приема жидкости; через 12 ч сывороточный уровень натрия поднялся до 147 мэкв/л.
Keating и соавт. изучили 34 пациента с водной интоксикацией. Младенцев, обычно в возрасте 3—6 мес, из бедных городских семей часто доставляют в отделение неотложной помощи с апноэ или эпилептическими припадками. Развитию судорог может предшествовать профузное потоотделение. Припадки относятся к тонико-клоническому типу и длятся от 15 мин до 6 ч, чередуясь с периодами пониженной реактивности.
Температура тела низкая (часто ниже 26 °С даже в жаркую погоду). Большинство случаев регистрируют в летние месяцы. Выбухание родничка и рентгенологические признаки повышенного внутричерепного давления обычно отсутствуют. Дыхательная недостаточность развивается примерно у 50 % пациентов. Обычный симптом — опистотоническая поза. Быстрое улучшение неврологического состояния возможно во время введения гипертонического солевого раствора.
Девочку в возрасте 8 лет в качестве наказания заставили выпить 12 стаканов воды. Она потеряла сознание, но затем полностью выздоровела. Девочке 3 лет с тяжелым обезвоживанием вследствие гастроэнтерита ввели 5 % раствор глюкозы в воде вместо физиологического раствора с 5 % глюкозы. Через 4 ч она потеряла сознание. Сывороточный уровень натрия понизился со 133 до 114 ммоль/л, наступили апноэ и кома, и назначение гипертонического солевого раствора не помогло. Девочка скончалась.
Ребенок в возрасте 2 лет впал в коматозное состояние через 4 ч после несложной операции на бедре. При вливании ему разбавленного инфузионного раствора сывороточный уровень натрия упал до 112 мэкв/л. Пациент умер.
Лабораторные данные отравления водой (водной интоксикации). Обычно сывороточная концентрация натрия за считанные часы снижается до уровня менее 125 ммоль/л. Плотность мочи, как правило, составляет около 1,004; сывороточный уровень азота может достигать примерно 1,4 ммоль/л, кальция — 240 ммоль/л, магния — 0,88 ммоль/л, а глюкозы — 5,5 ммоль/л.
Цереброспинальная жидкость стерильна, а число ядерных клеток в ней обычно менее 8 млн/л. Сывороточные уровни аммония в пределах нормы. Токсикологический скрининг мочи обычно не выявляет веществ, способных привести к эпилептическим припадкам, дыхательной недостаточности и гипонатриемии. Число тромбоцитов примерно 600 млрд/л. Визуализационные методы исследования головного мозга (компьютерная томография, УЗИ, рентгенография черепа) обычно не выявляют признаков травмы, структурных аномалий или обширного отека.
При оценке неврологического состояния и развития Eisbruch и Cosgray определяют следующие симптомы водной интоксикации: беспокойство, слабость, тошноту, рвоту, диарею, полиурию, мышечные фасцикуляции, гипотонию, эпилептические припадки и кому.
