Варианты лечения нарушения прорезывания зубов (ретенции зубов)
Различные подходы к лечению нарушений прорезывания зубов объединены в следующие категории.
1. Наблюдение: следует помнить, что при принятии решения об отказе от хирургического вмешательства возможная эволюция клинической картины может быть разнообразной, а порой и непредсказуемой. Фактически это включает в себя все вышеупомянутые условия, в том числе отсутствие какого-либо изменения клинической ситуации или ее неблагоприятное изменение при отсутствии симптомов.
Периодические радиологические и клинические обследования важны для мониторинга ситуации с течением времени и, в случае необходимости, с целью выполнения надлежащего вмешательства.
2. Ортодонтическое лечение: под этим определением рассматриваются все предшествующие ортодонтические вмешательства, направленные на увеличение доступного пространства в зубной дуге с целью облегчения прорезывания зуба.
3. Удаление временного зуба: удаление временного зуба, который самопроизвольно не выпал, показано для предотвращения сопутствующей задержки прорезывания соответствующего постоянного зуба. С другой стороны, преждевременное удаление временного зуба может привести к образованию слоя компактной кости над постоянным зубом, что может замедлить его нормальный процесс прорезывания. Поэтому удаление временного зуба не следует проводить, по возможности, более чем за год до момента естественного прорезывания соответствующего постоянного зуба.
4. Хирургическое обнажение отдельно или в сочетании с ортодонтической экструзией: можно достичь успешного результата, если ретенированный зуб движется по пути прорезывания, который незначительно (<90°) отклоняется от правильного, и если зуб все еще сохраняет свой потенциал прорезывания.
5. Удаление: когда ретенированные зубы вызывают проблемы или не являются функционально важными (как правило, третьи верхние и нижние моляры), это служит четким показанием к их удалению.
6. Удаление и аутотрансплантация: подробнее см. в последующих статьях на сайте.
Поскольку клиническая и прогностическая картина и последующий протокол лечения могут значительно различаться в зависимости от конкретного зуба, рекомендуемые варианты лечения формируются индивидуально на основании конкретной клинической ситуации с учетом возраста пациента. В последующих разделах данной главы будут описаны подробности, касающиеся хирургических вмешательств по поводу удаления ретенированных зубов.
I. Алгоритм лечения ретенции резцов
а) Распространенность. Распространенность в западной популяции колеблется от 0,1 до 0,5 %. Ретенция резцов чаще встречается на верхней челюсти, и в основном в процесс вовлекаются центральные резцы.
б) Этиология. Наиболее частыми причинами ретенции резцов являются:
- физические препятствия для прорезывания, такие как наличие сверхкомплектных зубов (встречается с частотой 1-4% в западной популяции), кист или одонтом;
- недостаток места по причине дентоальвеолярной диспропорции или недоразвития предчелюстной кости;
- преждевременная потеря временных резцов (с разрушением фолликула или облитерацией пути, по которому прорезывается зуб (gubernaculum dentis));
- травма временных резцов в период формирования коронки соответствующих постоянных зубов с последующей дилацерацией или ангуляцией корня.
Рисунок 1. Щечная ретенция верхнего центрального резца
в) Клинические признаки. Асинхронное прорезывание резцов с задержкой прорезывания одного из них более чем на 4 мес. на верхней челюсти и 12 мес. на нижней челюсти требует проведения радиологического исследования. Прорезывание бокового (латерального) резца раньше центрального должно вызывать подозрение о том, что на пути прорезывания центрального резца может находиться препятствие.
Если препятствие вызывает отклонение пути прорезывания, центральный резец может пальпироваться под слизистой оболочкой: вестибулярное отклонение встречается чаще, чем нёбное. Однако ретенированный зуб часто сохраняет свое положение в центре альвеолярного гребня, которое можно выявить только посредством адекватного радиологического исследования (рис. 1).
г) Лечение:
1. Эктопическое прорезывание: если прорезывание постоянного зуба не происходит в возрасте 8-9 лет у пациента без сопутствующих патологий, показано удаление соответствующего временного зуба.
Если положение постоянного зуба не позволяет ему прорезаться в правильном положении, показано хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия.
Если эктопия зуба такова, что невозможно успешно выполнить его ортодонтическую экструзию или если лечение потребует чрезмерно длительного периода времени, возможно планировать аутотрансплантацию.
Если ретенция диагностируется у взрослых пациентов, удаление зуба и ортопедическая реабилитация путем изготовления традиционного мостовидного протеза или коронки с опорой на внутрикостный имплантат могут рассматриваться как возможные варианты лечения.
2. Наличие сверхкомплектного зуба: удаление сверхкомплектного зуба всегда показано в связи с удалением слоя костной ткани, который может присутствовать коронально относительно ретенированного резца. При выполнении данного хирургического вмешательства необходимо соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать повреждения фолликула. В 50 % случаев самопроизвольное прорезывание ретенированного резца происходит в течение 6-24 мес. после устранения препятствия.
Если оперативное вмешательство неоправданно откладывается, клиническая картина может ухудшиться, а ортодонтическое лечение впоследствии — усложниться (рис. 2).
Рисунок 2. (а, b) Компьютерная томограмма, демонстрирующая сверхкомплектный зуб, препятствующий прорезыванию зубов 2.1 и 2.2
3. Недостаток доступного пространства: когда ретенция резца вызвана недостатком места в альвеолярном гребне верхней челюсти, может возникнуть необходимость в ортодонтическом расширении нёба. Часто расширения достаточно для того, чтобы достичь самопроизвольного прорезывания ретенированного зуба, если оно выполняется до формирования половины корня. И наоборот, если расширение нёба выполняется на более поздней стадии формирования корня, могут потребоваться последующее хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия зуба.
4. Дилацерация или посттравматическая ангуляция корня: в подобных случаях показаны хирургическое обнажение и/или ортодонтическая экструзия.
В зависимости от тяжести дилацерации или ангуляции корня ортодонтическое лечение может быть более сложным и непредсказуемым.
II. Алгоритм лечения ретенции верхних клыков
а) Распространенность. Ретенция верхних клыков наблюдается у 0,8-2,9% населения. Она с большей частотой встречается среди женщин, и в 85% случаев ретенированный зуб находится в нёбном положении.
б) Этиология. Наиболее частыми причинами ретенции верхних клыков являются:
- отсутствие резорбции временного зуба или облитерация пути прорезывания (gubernaculum dentis) зуба с потерей направления прорезывания;
- агенезия (агенез) постоянного латерального резца или наличие конусообразного бокового резца с потерей направления прорезывания (в 40% случаев ретенция клыков, по-видимому, вызвана аномалией развития (мальформацией), неправильным положением (мальпозицией) или агенезией постоянного бокового резца);
- эктопия зубного зачатка или эктопическая нёбная миграция;
- наличие сверхкомплектных зубов, кист, одонтом, которые могут представлять собой препятствие для прорезывания клыка;
- недостаток места в альвеолярном гребне, что может вызвать щечную ретенцию клыка.
в) Клинические признаки. Специфическими клиническими признаками являются:
- асинхронное прорезывание клыков с задержкой более чем на 12 мес.;
- вестибулярная инклинация (наклон) бокового резца;
- прорезывание премоляра до прорезывания соседних клыков и отсутствие клыкового возвышения (в случаях нормального прорезывания клыковое возвышение может пальпироваться с вестибулярной стороны альвеолярного отростка у пациентов в возрасте 8-10 лет).
г) Лечение:
1. Отсутствие лечения (наблюдение): можно считать жизнеспособным вариантом при отсутствии клинических проблем, связанных с ретенцией. Фактически в непредсказуемом количестве случаев может произойти спонтанная коррекция оси инклинации зуба с восстановлением естественного прорезывания.
2. Удаление временного зуба: оно необходимо, когда ожидается прорезывание ретенированного постоянного зуба.
3. Удаление временного зуба в комбинации с обнажением постоянного зуба, а также использование аппарата для сохранения пространства или ортодонтического аппарата для увеличения свободного пространства в альвеолярном гребне: в этом случае наблюдается спонтанное прорезывание ретенированного зуба, если отклонение оси зуба от нормальной не превышает 45°. Удаление временных клыков следует проводить в возрасте от 10 до 12 лет: если через 12 мес. после удаления постоянный зуб все еще ретенирован, необходимо прибегнуть к хирургическому обнажению и ортодонтической экструзии.
4. Хирургическое обнажение в сочетании с ортодонтической экструзией (подробнее о хирургических методиках см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше): показано в случаях эктопического прорезывания, когда риску подвергаются соседние зубы и когда задержка спонтанного прорезывания постоянных клыков превышает 12 мес.
Риски, связанные с данным вмешательством, включают:
- потерю витальности зуба;
- резорбцию корня;
- рецессию десны и дефекты кератинизированной ткани;
- труднопредсказуемые побочные эффекты и осложнения, вызванные чрезмерной продолжительностью ортодонтического лечения.
Прогноз вмешательства зависит от нескольких факторов:
- возраст пациента: несмотря на то, что лечение также возможно у взрослых пациентов, наличие несформированной (открытой) верхушки корня значительно улучшает прогноз;
- размер свободного пространства в альвеолярном гребне и положение корня оказывают значительное влияние на продолжительность и сложность ортодонтического лечения;
- инклинация (наклон) продольной оси зуба (если ось зуба отклоняется от нормальной более чем на 45°, прогноз вмешательства менее благоприятен);
- близость коронки зуба к нёбному шву ухудшает прогноз.
5. Аутотрансплантация зуба может быть рассмотрена, когда:
- продолжительность и сложность ортодонтического лечения могут быть чрезмерными;
- пациент отказывается от ортодонтического лечения;
- предыдущие ортодонтические вмешательства не были успешными.
Рисунок 3. Горизонтально ретенированный верхний клык: хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия противопоказаны из-за неблагоприятной оси наклона зуба
6. Удаление ретенированного зуба (подробнее о хирургических методиках см. далее): в связи с фундаментальной стратегической важностью клыков всегда рекомендуется оценивать возможность их экструзии хирургическими и ортодонтическими методами. Тем не менее в некоторых случаях удаление зуба может представлять собой приемлемый вариант лечения, но только после рассмотрения альтернативных вариантов лечения, а также соотнесения рисков и выгод.
Удаление зуба показано, если:
- зуб расположен горизонтально, и верхушка его корня полностью сформирована (рис. 3);
- имеется серьезный недостаток свободного пространства в альвеолярном гребне, требующий удаления другого прорезавшегося постоянного зуба;
- наблюдается резорбция корней соседних зубов, и альтернативные варианты лечения неприемлемы.
III. Алгоритм лечения ретенции нижних клыков
а) Распространенность. Ретенция нижних клыков встречается относительно редко, ее распространенность колеблется от 0,05 до 0,4%.
б) Этиология: см. выше.
в) Лечение:
1. Отсутствие лечения (наблюдение): см. выше.
2. Хирургическое обнажение в сочетании с ортодонтической экструзией: помимо принципов, описанных в отношении верхних клыков, трудности данного варианта лечения в основном связаны с плотностью и толщиной костной ткани нижней челюсти. Фактически кортикальный слой нижней челюсти очень толстый, а губчатая кость плотная. Эти факторы затрудняют выполнение ортодонтических перемещений. Кроме того, зачастую ограниченная ширина альвеолярного гребня в области клыков сопряжена с более высоким риском недостаточной поддержки пародонта в конце лечения.
V. Алгоритм лечения ретенции первых и вторых моляров
а) Распространенность. Распространенность ретенции первых верхних моляров составляет 0,02%, вторых моляров — 0,08%; для нижних моляров распространенность ретенции составляет 0,04 % для первого моляра и 0,06 % для второго моляра.
б) Этиология. Помимо общих факторов, ранее описанных в отношении других зубов, в случае ретенции моляров стоит отметить связь между макродонтией и гипоплазией верх-ней/нижней челюсти.
в) Лечение:
1. Отсутствие лечения (наблюдение): см. выше.
2. Ретенция первого моляра цервикально (на уровне шейки) относительно второго временного моляра, возможные решения:
- субгингивальное (поддесневое) размещение металлического сепаратора;
- активная ортодонтическая дистализация постоянного моляра;
- удаление временного второго моляра с последующим хирургическим обнажением постоянного первого моляра и использованием аппарата для сохранения места или дистализатора. К данной процедуре следует прибегнуть в том случае, когда невозможно получить доступ к постоянному моляру без предварительного удаления временного зуба.
3. Ретенция без видимой причины — в подобных случаях применимы два подхода:
- хирургическое обнажение коронки и наблюдение, если корни зуба демонстрируют хороший потенциал прорезывания;
- хирургическое обнажение и активная ортодонтическая экструзия постоянного моляра после адекватной подготовки ортодонтической опоры. Данный подход показан в тех случаях, когда инклинация постоянного моляра не обеспечивает его самопроизвольного прорезывания. В обоих случаях ортодонт должен оценить показания к удалению третьего моляра, чтобы облегчить мобилизацию ретенированного зуба, не упуская из виду возможность его анкилоза, который может быть не виден на рентгенограммах (как это обычно бывает при наличии моляров с фокальным (очаговым) анкилозом).
4. Анкилоз постоянного моляра: выбор метода лечения зависит от возраста пациента, так как анкилоз локально прерывает рост альвеолярной кости и вызывает вторичные перемещения соседних зубов.
При анкилозе моляров в препубертатном возрасте рекомендуется выполнять удаление зуба и последующую спонтанную или направленную экструзию соседнего зуба. Если удаленный зуб является первым моляром, прорезывание второго моляра на его месте облегчается как своевременной диагностикой и удалением, так и наличием третьего моляра.
Когда анкилоз, связанный с частичным прорезыванием моляров, возникает в постпубертатном возрасте, существует несколько вариантов лечения:
- удаление зуба с последующей самопроизвольной или направленной экструзией соседнего зуба: данный вариант рекомендуется в том случае, когда он представляет собой часть обширного плана лечения (адекватная опора, необходимость удаления и т. д.);
- увеличение высоты коронки с помощью композитной реставрации: данный вариант лечения представляет собой возможную альтернативу для предотвращения неконтролируемых перемещений соседних зубов на время ожидания окончательного ортопедического лечения после завершения физического развития;
- удаление ретенированного зуба и аутотрансплантация третьего моляра или установка аппарата для сохранения места с целью подготовки к последующей установке внутрикостного имплантата — все это рекомендуемые варианты лечения в том случае, когда обнаженной части коронки недостаточно для удержания ее на месте, и ситуация является небезопасной с точки зрения пародонтальной поддержки;
- реплантация зуба: частично или полностью ретенированный зуб удаляется с большой осторожностью, чтобы избежать повреждения коронки и корней, и реплантируется в правильном положении.
V. Алгоритм лечения ретенции третьих моляров
а) Распространенность. Распространенность ретенции третьих моляров колеблется от 20 до 30 % с гендерным преимуществом среди женщин.
б) Этиология. См. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
в) Лечение. Ретенированные третьи моляры имеют специфические характеристики, поскольку они редко играют функционально значимую роль, поэтому выбор лечения, по существу, колеблется между отсутствием лечения (наблюдением) и удалением.
Единственным исключением является возможность аутотрансплантации третьих моляров (в виде зачатков или полностью сформированных зубов) в случаях, когда первый или второй моляры отсутствуют или преждевременно потеряны.
Принимая во внимание проблемы, связанные с ретенцией зубов, подход, основанный на концепции превентивного удаления, когда-то считался правильным для лечения ретенции третьих моляров: как только определялось, что спонтанное прорезывание зуба невозможно, предпочтение отдавалось его раннему удалению независимо от наличия противопоказаний к удалению.
Фактически раннее удаление позволяет предотвратить все вышеупомянутые патологические состояния; оно, как правило, менее сложно с технической точки зрения, несет меньший риск повреждения важных анатомических структур, обеспечивая лучшее течение послеоперационного периода и, следовательно, более высокую вероятность достижения полного восстановления (restitutio ad integrum).
Однако с учетом возможных медико-правовых последствий ущерба, нанесенного пациенту, в настоящее время предпочтение отдается более осторожному подходу. Другими словами, это подразумевает не только практические риски, связанные с наличием ретенированного зуба, но также тщательный анализ взаимосвязи между биологическими рисками, связанными с удалением ретенированного зуба, и реально полученными преимуществами, особенно в отсутствие выявляемых патологий.
Заключительные принципы лечения рентенции зубов
Хотя распространенность ретенции зубов среди населения в целом не особенно существенна, наличие данной патологии часто делает диагностический и лечебный процессы довольно сложными. Выбор наиболее подходящего варианта лечения для каждого отдельного случая зависит от правильной диагностики, а также от тщательной оценки возможностей и пределов различных вариантов лечения.
Профилактический подход, основанный на клиническом и радиологическом обследовании пациентов с 6-летнего возраста, позволяет осуществлять все профилактические меры, характеризующиеся низкими биологическими и экономическими затратами, которые делают возможным самопроизвольное прорезывание зуба в соответствии с физиологическими критериями. Поздняя диагностика всегда приводит к большим трудностям и делает прогноз непредсказуемым (если не отрицательным) в том, что касается прорезывания ретенированного зуба. Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия могут способствовать прорезыванию ретенированного зуба; однако по этому вопросу должны быть сформулированы некоторые принципы.
Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия, когда это возможно, часто подразумевают длительные периоды лечения и более высокие технические трудности, которые иногда требуют реальной «виртуозности ортодонтической биомеханики». Поэтому, прежде чем следовать данному варианту лечения, необходимо провести точный анализ соотношения выгод и затрат в отношении каждого отдельного случая.
Кроме учета длительного периода лечения и технических трудностей, необходимо оценить сотрудничество пациента: его мотивация к экструзии ретенированного зуба может быть недостаточной, но он/она (или родители в случае пациентов детского возраста) должны гарантировать постоянное поддержание оптимального уровня гигиены полости рта и не пропускать назначенные приемы, которые в подобных случаях могут быть частыми.
Ввиду того, что материалы и методики в области дентальной имплантологии достигли значительных высот, возможность и соотношение выгод и затрат при сохранении ретенированного зуба путем комбинации хирургического и ортодонтического лечения всегда следует сравнивать с таковыми при имплантологическом лечении, связанном с удалением ретенированного зуба и его замещением внутрикостным имплантатом.
Решение о сохранении ретенированного зуба всегда должно приниматься в свете комплексного ортодонтического обследования. Другими словами, невозможно рассматривать ретенированный зуб как единственную проблему, затрагивающую только сам зуб. Все ортодонтические аспекты клинической ситуации необходимо тщательно оценить с целью выбора наиболее подходящего варианта лечения в каждом отдельном случае.
Таким образом, тесное сотрудничество между ортодонтом, стоматологом-терапевтом и стоматологом-хирургом должно быть установлено с первого диагностического этапа для совместного планирования оптимального плана лечения пациента и с учетом как возможностей, так и ограничений каждого клинического подхода к лечению ретенции. Подробный анализ ортодонтического лечения выходит за рамки данного руководства. Поэтому далее будут описаны только следующие варианты лечения:
- хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия;
- удаление;
- трансплантация зуба.
