а) Положение хирурга и пациента. Описанные положения предназначены для хирургов-правшей, которые привыкли сидеть с правой стороны от пациента. Положение сидя предпочтительно, так как оно обеспечивает лучший контроль над прилагаемым давлением и снижает утомляемость. Для удаления верхних зубов операционный стол (или стоматологическое кресло) должен располагаться горизонтально, чтобы окклюзионная плоскость проходила перпендикулярно полу.
Для удаления зубов в боковых и дистальных областях верхней челюсти справа голову пациента следует повернуть влево (рис. 1, а). При этом большой палец левой руки хирурга должен оттягивать верхнюю губу и щеку пациента и одновременно пальпировать альвеолярный гребень, а левый указательный палец должен располагаться с нёбной стороны. Поэтому недоминантная рука используется для осуществления ретракции мягких тканей, стабилизации головы пациента и контроля давления, прикладываемого во время люксации зуба. Для удаления зубов в боковых и дистальных областях верхней челюсти слева голова пациента должна быть повернута вправо. При этом положение большого и указательного пальцев хирурга противоположно: большой палец располагается на слизистой оболочке нёба, а указательный — с щечной стороны (рис. 1, b, с). Наконец, для удаления зубов фронтального отдела верхней челюсти голову пациента располагают прямо.
Люксационные движения варьируют в зависимости от удаляемого зуба, так как они в основном определяются анатомией корня (рис. 2).
Рисунок 1. a. Положение пациента и хирурга при удалении верхнего левого зуба
b. Контроль люксационных движений, стабилизация головы и отведение мягких тканей недоминантной рукой
c. Правильное расположение рук хирурга при удалении верхнего правого зуба
Рисунок 2. Анатомия верхних зубов:
a. Резцы
b. Клыки
c. Первый премоляр
Рисунок 2. d. Второй премоляр
e. Моляры
Для хирургов-левшей, которые всегда сидят с левой стороны от пациента, описанные положения меняются местами. Однако стоит помнить, что наилучшая визуализация и простота выполнения хирургических манипуляций достигаются при работе на стороне удаляемого зуба. Следовательно, хирургу полезно научиться работать с обеих сторон от пациента и обеими руками. Описанные выше положения применимы не только к удалению зубов, но и ко всем оперативным вмешательствам в полости рта.
б) Верхний центральный резец. Люксационные движения: во время люксации зуба движения по направлению к щечной и нёбной кортикальным пластинкам выполняются в сочетании с ротационными движениями, которые возможны благодаря конусообразной форме корня. Ротационные движения могут быть выполнены только в том случае, если предоперационное радиологическое исследование демонстрирует отсутствие признаков корневых аномалий.
Щечно-люксационные движения акцентируются по направлению к щечной стороне, так как щечная кортикальная пластинка тонкая и легко расширяется; данные движения должны выполняться медленно и постепенно, чтобы предотвратить перелом альвеолярного гребня.
в) Верхний латеральный (боковой) резец. Люксационные движения: основной компонент этих движений направлен вдоль щечно-нёбной оси, ротационные движения должны быть ограничены конечной фазой люксации, так как корень латерального резца имеет овальное сечение и меньший диаметр. Предоперационное радиологическое исследование может помочь выявить корневые аномалии, которые иногда могут присутствовать.
Люксационные движения должны всегда быть медленными и контролируемыми, чтобы предотвратить перелом корня зуба, что возможно, учитывая его относительную хрупкость.
г) Верхний клык. Люксационные движения: они аналогичны описанным для люксации центральных и латеральных резцов, и их всегда следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать перелома щечной кортикальной пластинки, которая в области клыков особенно тонкая. Кроме того, стоит помнить, что корень клыка длиннее и прочнее, чем корни других зубов, и в качестве еще одного осложняющего фактора может присутствовать чрезмерная кривизна апикальной части корня. Корень верхнего клыка имеет овальное сечение и значительный диаметр, что обусловливает наличие клыкового возвышения; в этой области корень покрыт только тонким слоем кости, который в некоторых случаях также может полностью отсутствовать.
Люксация начинается с медленного и контролируемого движения по направлению к щечной кортикальной пластинке, чтобы расширить ее, после чего следует движение по направлению к нёбу. Когда лунка расширена, можно приступить к выполнению мезиальных и дистальных ротационных движений, но только в том случае, если в апикальной трети корня отсутствуют искривления.
д) Первый верхний премоляр. Люксационные движения: в более чем 50% случаев первый верхний премоляр характеризуется наличием двух небольших корней (щечного и нёбного), которые часто сливаются в корональной и средней третях. По причине данной специфической конформации корня его переломы более вероятны, однако правильные люксационные движения могут в большинстве случаев предотвратить это осложнение. С другой стороны, ротационные движения противопоказаны, поскольку они могут легко привести к отлому небольших верхушек корней в лунке. Люксация выполняется медленным движением по направлению к щечной кортикальной пластинке с последующим движением меньшей амплитуды по направлению к нёбу. Фактически акцентированные нёбные движения увеличивают риск перелома нёбного корня, который труднее достать и удалить.
В некоторых случаях (например, при наличии коротких и тонких корней) может быть показано удаление первого верхнего премоляра посредством открытого хирургического доступа; отслаивание лоскута, одонтотомия и люксация двух корней по отдельности могут предотвратить их перелом.
Рисунок 3. Клинический случай. Удаление второго премоляра верхней челюсти:
a. Удаление зуба 2.5: периотомия, выполненная с помощью периостального элеватора
b. Люксация зуба посредством чередующихся движений по направлению к щечной и нёбной кортикальным пластинкам в сочетании со стабилизацией альвеолярного отростка пальцами недоминантной руки
Рисунок 3. c. Удаление зуба
d. Ушивание лунки после ее осмотра и кюретажа
Рисунок 3. e. Рана тампонирована стерильным марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе для облегчения гемостаза
е) Второй верхний премоляр. Люксационные движения: только 15% вторых верхних премоляров имеют два корня. Следовательно, удаление этих зубов, как правило, легче, чем удаление первых верхних премоляров, поскольку наличие одного более крупного корня снижает риск перелома. Тем не менее показано начинать люксацию с прямого корневого элеватора и избегать при этом ротационных движений; последние могут быть использованы в завершающей фазе люксации зуба, если присутствие второго корня было исключено исходя из анализа предоперационных радиограмм. Люксационные движения в основном должны быть направлены на щечную кортикальную пластинку, в то время как слабое нёбное давление может способствовать расширению лунки (рис. 3).
ж) Первый и второй верхние моляры. Люксационные движения: сложная анатомия корней верхних моляров, характеризующаяся тремя дивергирующими корнями, требует тщательной предоперационной оценки, особенно в том, что касается длины/кривизны корней и их взаимосвязи с дном верхнечелюстной пазухи. Из трех корней нёбный является наиболее крепким и часто самым длинным: он обычно отклоняется от основной оси зуба под выраженным углом (около 45°). В целом мезиальный щечный корень имеет овальное сечение, тогда как дистальный щечный корень — более округлое. Верхушки щечных корней могут демонстрировать симметричные изгибы, которые усугубляют ретенцию зубов. Корни второго верхнего моляра обычно короче по сравнению с корнями первого моляра и в меньшей степени дивергируют. В некоторых случаях щечные корни или даже все корни могут сливаться в один.
Техника удаления с использованием щипцов (аналогичная той, которая была описана для удаления премоляров) в основном подразумевает люксационные движения, направленные к щечной кортикальной пластинке, которая обычно тоньше нёбной. Движения должны быть медленными и амплитудными; необходимо поддерживать давление на обе кортикальные пластины в течение нескольких секунд, чтобы обеспечить постепенную компрессию альвеолярной кости и расширение лунки. Однако в некоторых случаях люксационные движения, выполняемые с помощью щипцов, могут вызывать частичные переломы щечной кортикальной пластинки и межкорневых перегородок, особенно когда они тонкие. По этой причине, особенно когда корни значительно дивергируют или когда их верхушки находятся в непосредственной близости от дна верхнечелюстной пазухи, следует прибегнуть к открытому хирургическому доступу, предусматривающему отслаивание слизисто-надкостничного лоскута и сепарацию корней. Такой подход позволяет уменьшить прикладываемое давление, добиться люксации и удаления зуба и исключить риск перелома щечной кортикальной пластинки, сохраняя, таким образом, целостность межкорневых перегородок.
Если между лункой и просветом пазухи формируется ороантральное соустье, сохранение межкорневых перегородок улучшает прогноз, так как щечная кортикальная пластинка выступает в качестве опоры для мягких тканей, а наличие межкорневых перегородок определяет благоприятные анатомические условия для стабильности сгустка крови и более быстрой реоссификации лунки.
з) Третьи верхние моляры. Люксационные движения: третий верхний моляр часто меньше первого и второго моляров, но проявляет большое разнообразие в отношении анатомии корня. В большинстве случаев его корни сливаются в один конусообразный корень, но нередко встречаются третьи верхние моляры с тремя или четырьмя корнями различной длины и кривизны. Во многих случаях люксация зуба может быть выполнена корневым элеватором, прямым или угловым, в зависимости от доступности участка. Фактически после отслоения десневого сосочка кончик корневого элеватора должен быть введен между вторым и третьим моляром и находиться напротив межзубной перегородки (не напротив второго моляра), при этом люксационные движения должны совершаться в дистальном и щечном направлениях. Данная методика особенно показана в отношении удаления третьих верхних моляров с коротким конусообразным корнем.
В этих случаях, если хирург находится с той же стороны, что и удаляемый зуб, голова пациента должна быть повернута в противоположном направлении, а рот должен быть наполовину закрыт, чтобы облегчить правильное расположение точки установки кончика корневого элеватора, а также для уменьшения натяжения губной комиссуры. Люксация всегда должна быть осторожной и постепенной, чтобы предотвратить перелом бугра верхней челюсти, что является довольно частым осложнением при удалении третьих верхних моляров. Люксация с помощью щипцов достигается чередованием движений в направлении щечной кортикальной пластинки и нёба. Кроме того, давление на кортикальные пластинки всегда должно поддерживаться в течение нескольких секунд, чтобы обеспечить постепенную компрессию альвеолярной кости и расширение лунки: данный подход особенно показан при наличии нескольких дивергирующих корней. Альвеолярная кость в дистальных отделах верхней челюсти, как правило, мягкая и эластичная из-за своей недостаточной минерализации; поэтому часто можно завершить удаление третьих верхних моляров со сложной анатомией корня, не сепарируя корни посредством вращающихся инструментов.
