а) Положение хирурга и пациента. В идеале при удалении нижних зубов окклюзионная плоскость нижней челюсти должна быть параллельна полу. Угол 45° между сиденьем и спинкой операционного стола (или стоматологического кресла), как правило, является оптимальным для обеспечения правильного положения пациента.
При удалении зубов во фронтальном отделе нижней челюсти и в области правой ее половины хирург-правша может находиться справа от пациента; для удаления зубов в области левой половины нижней челюсти хирург должен находиться слева от пациента, так как данное положение обеспечивает лучший обзор операционного поля, повышает комфорт пациента и облегчает выполнение хирургических манипуляций. Кроме того, хирург может располагаться на 12 ч условного циферблата прямо за пациентом. Во время удаления нижних зубов (особенно моляров), что требует приложения большей силы, левая рука хирурга используется для оттягивания мягких тканей и стабилизации нижней челюсти, чтобы избежать передачи чрезмерного напряжения на височно-нижнечелюстные суставы (рис. 1, а).
При осуществлении вмешательств на правой половине нижней челюсти большой палец хирурга оттягивает щеку, а остальные пальцы левой руки стабилизируют нижнюю челюсть. При вмешательствах на левой половине нижней челюсти указательный палец оттягивает щеку, средний палец располагается с язычной стороны для отведения языка, а большой палец стабилизирует нижнюю челюсть (рис. 1, b). Люксационные движения для удаления нижних зубов варьируют в зависимости от толщины кортикальных пластинок в различных областях и от анатомии корней зубов (рис. 2).
Рисунок 1. a. Положение пациента и хирурга при удалении нижних правых зубов
b. Стабилизация нижней челюсти при удалении левых нижних зубов
Рисунок 2. Анатомия нижних зубов:
a. Резцы
b. Клыки
Рисунок 2. c. Премоляры
d. Моляры
Рисунок 3. a. Люксационные движения при удалении нижних резцов
b. Лингвальное движение в язычном направлении
Рисунок 3. c. Ротационное движение
Что касается хирургов-левшей и амбидекстров, то к их положению относительно пациента применимы те же правила, что были описаны в разделе, касающемся удаления верхних зубов.
б) Нижние резцы. Люксационные движения: люксация выполняется посредством движений одинаковой амплитуды по направлению к щечной и язычной кортикальным пластинкам и в конце сменяется ротационными движениями: их следует выполнять с осторожностью, так как корни нижних резцов имеют небольшой диаметр (рис. 3).
в) Нижний клык. Люксационные движения: первое движение выполняется в направлении очень тонкой щечной кортикальной пластинки, а затем можно перейти к движениям в направлении язычной кортикальной пластинки с целью расширения лунки. Ротационные движения следует использовать только на последнем этапе удаления, поскольку одного лишь анализа периапикальных или панорамных радиограмм недостаточно, чтобы исключить раздвоение корня нижнего клыка.
г) Нижние премоляры. Люксационные движения: люксация обычно выполняется чередующимися движениями одинаковой амплитуды в направлении щечной и язычной кортикальных пластинок. Ротационные движения могут использоваться для ослабления волокон периодонтальной связки, так как нижние премоляры, как правило, имеют одиночный прямой конусообразный корень. Если предоперационные радиограммы демонстрируют признаки возможного разветвления корня (обычно в апикальной трети), ротационные движения противопоказаны.
Рисунок 4. Клинический случай. Удаление прорезанного третьего моляра нижней челюсти:
a. Панорамная радиограмма демонстрирует благоприятную анатомию корня зуба 4.8
b. Первоначальная люксация выполняется с помощью корневого элеватора
Рисунок 4. c. Щечки щипцов располагаются ниже уровня цементно-эмалевого соединения
d. Люксация по направлению к язычной кортикальной пластинке
Рисунок 4. e. Гемостаз: компрессия стерильным марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, после ушивания десневого сосочка между зубами 4.7 и 4.8
д) Нижние моляры. Люксационные движения: нижние моляры обычно имеют два крепких корня, мезиальный и дистальный, которые в некоторых случаях могут сливаться в один; оба корня имеют практически овальную форму. Иногда вместо одного мезиального корня присутствуют мезиальный щечный и мезиальный язычный корни.
Щечная кортикальная пластинка в области моляров толстая и плотная и соответствует мезиальной части наружной косой линии нижней челюсти. Язычная кортикальная пластинка, хотя обычно и тоньше, тем не менее хорошо выражена. Анатомию корней нижних моляров всегда следует тщательно анализировать. При наличии слитых или коротких корней, а также в случае подвижности зубов открытый хирургический доступ может не потребоваться.
И наоборот, в случае множественных, длинных или изогнутых корней отслаивание слизисто-надкостничного лоскута и сепарация коронки и корней с помощью вращающихся инструментов позволяют значительно уменьшить давление, прикладываемое для люксации и удаления зуба. Данный аспект очень важен, поскольку он обеспечивает больший комфорт для пациента во время выполнения хирургических манипуляций и снижает риск повреждения височно-нижнечелюстного сустава.
Люксация нижних моляров осуществляется посредством амплитудных движений в направлении язычной и щечной кортикальных пластинок: повышенное давление на кортикальную пластинку, особенно на тонкую язычную, должно оказываться в течение нескольких секунд, чтобы обеспечить расширение лунки. Когда дистально от удаляемого зуба нет других зубов, первоначальная люксация возможна с помощью корневого элеватора, расположенного мезиально по отношению к зубу для приложения вывихивающего усилия, направленного дистально (рис. 4).
