Техника хирургического обнажения ретенированного зуба и его ортодонтической экструзии
а) Планирование хирургического вмешательства. Вмешательство включает хирургическое обнажение коронки ретенированного зуба, фиксацию на ней ортодонтического крепления посредством бондинг-техники и применение ортодонтической тяги с целью достижения правильного положения зуба в зубной дуге. Показания к данному подходу подробно описаны в специальной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше; конкретные аспекты, необходимые для правильного планирования хирургического этапа, будут описаны далее.
б) Предоперационное обследование: определение положения ретенированного зуба и доступа к нему. Знание точного положения ретенированного зуба является ключевым фактором при планировании правильного хирургического доступа и обнажения коронки. Самыми простыми методами, которые можно использовать с целью локализации поверхностно ретенированных зубов, являются осмотр и пальпация. Тем не менее они не предоставляют клиницисту информацию о близости ретенированного зуба к другим анатомическим структурам.
Поэтому для адекватного планирования хирургического вмешательства всегда необходимо прибегать к соответствующим методам радиологического исследования.
в) Радиологические исследования:
1. Периапикальная рентгенограмма: это самый простой метод радиологического исследования, который позволяет получить информацию о положении ретенированного зуба. Однако в большинстве случаев ее недостаточно, особенно в случае глубокого залегания ретенированного зуба, по причине небольшого размера пленки/датчика и ограничений, связанных с их внутриротовым расположением, которые часто препятствуют получению полноценного изображения зуба и соседних анатомических структур. Кроме того, периапикальные рентгенограммы не дают информации о положении зуба в вестибулярно-нёбной/язычной плоскости.
В прошлом наиболее простой метод оценки вестибулярно-нёбного/язычного положения зуба заключался в получении двух периапикальных рентгенограмм, выполненных под разными углами: первой — под прямым углом, а второй — под дистальным или мезиальным углом расположения рентгеновской трубки (методика Кларка, или техника сдвига трубки). Если на втором изображении ретенированный зуб был смещен в том же направлении, что и рентгеновская трубка, это означало, что он располагался ближе к рентгеновской пленке/датчику (нёбное/ язычное положение) (рис. 1). Если ретенированный зуб казался смещенным в противоположном направлении, то в реальности он располагался ближе к щечной кортикальной пластинке.
Рисунок 1. Методика Кларка:
a. Ортогональная проекция: коронка зуба 2.3 полностью перекрывает корень зуба 2.2
b. Головка генератора рентгеновских лучей перемещается дистально: коронка зуба 2.3 смещается в том же направлении, частично открывая корень зуба 2.2. Следовательно, ретенированный зуб находится в нёбном положении
Рисунок 2. Панорамная радиограмма того же пациента: ретенированные верхние клыки хорошо визуализируются, но точной трехмерной информации об их положении нет
Рисунок 3. Боковая цефалограмма того же пациента, демонстрирующая нёбное положение ретенированных клыков
Рисунок 4. Окклюзионная радиограмма того же пациента, демонстрирующая нёбное положение ретенированных клыков
Данный метод редко используется в современной стоматологии, так как развитие цифровой КТ позволяет получить большее количество информации с большей детализацией при низкой дозе облучения пациента.
2. Панорамная рентгенограмма: данный вид радиологического исследования дает возможность получить полное отображение обеих зубных дуг, но, как правило, не подходит для получения достаточной информации о точном положении ретенированного зуба (рис. 2).
3. Боковая цефалометрическая рентгенограмма: может быть полезна для определения вестибулярного или язычного/нёбного положения ретенированного зуба во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей (рис. 3).
4. Окклюзионная рентгенограмма: окклюзионная рентгенограмма в области нёба или нижней челюсти может предоставить клиницисту полезную информацию о вестибулярном или язычном/нёбном положении ретенированного зуба (рис. 4).
5. КТ: является исследованием выбора для получения точной трехмерной информации о положении ретенированного зуба; новейшие цифровые конусно-лучевые томографы позволяют быстро получать реформаты при низкой дозе облучения, что способствует значительному распространению данного метода радиологического исследования для оценки клинических ситуаций, которые в прошлом требовали использования базовых диагностических методов (предоставлявших меньше информации и детализации) с целью снижения дозы облучения.
г) Хирургические методики. После того как с помощью радиологических исследований определено точное положение ретенированного зуба и идентифицированы его взаимосвязи с соседними анатомическими структурами, следует приступить к планированию наиболее удобного хирургического доступа.
1. Необходимые инструменты:
- Гель фосфорной кислоты для протравливания коронки
- Самоотверждаемые/светоотверждаемые адгезивы и композиты для фиксации ортодонтического крепления
- Ортодонтические крепления
- Металлические проволоки (дуги)
- Кусачки
- При необходимости хирургический набор для установки ортодонтических имплантатов используют в качестве опорных точек для применения ортодонтической тракции
2. Локорегиональная анестезия. Выполнение анестезии следует принципам, подробно описанным в специальной статье на сайте.
д) Основные методики:
1. Формирование лоскута. Дизайн лоскута должен быть спроектирован с учетом бережного отношения к тканям пародонта и гарантии наличия достаточного объема кератинизированной слизистой оболочки вокруг сохраненного зуба после завершения ортодонтической экструзии. По этой причине в настоящее время предпочтительным является метод закрытой ортодонтической тракции, поскольку он обеспечивает то, что управляемое прорезывание ретенированного зуба в альвеолярном гребне совершенно аналогично естественному прорезыванию, оптимизируя тем самым морфологию тканей пародонта.
Термин «закрытая ортодонтическая тракция» используется, когда мягкотканный лоскут ушивается в своем исходном положении в конце хирургического этапа, и ортодонтическая проволока, соединенная с зубом, выходит из самого коронального края лоскута. Когда это невозможно (в случаях вестибулярного или поверхностного нёбного расположения ретенированного зуба), используется метод открытой ортодонтической тракции, однако должны быть реализованы все необходимые условия для создания адекватного объема кератинизированной ткани вокруг сохраненного зуба (подробнее см. далее). Можно использовать три типа лоскутов: крестальный лоскут, удаление циркулярной части мягких тканей и субмаргинальный лоскут.
Рисунок 5. a. Крестальный лоскут, сформированный с целью обнажения ретенированного клыка, расположенного в середине альвеолярного гребня
b. Удаление циркулярной части слизистой оболочки нёба с целью обнажения нёбно ретенированного клыка
c. Субмаргинальный лоскут, сформированный на щечной поверхности верхней челюсти с целью обнажения щечно ретенированного клыка
- Маргинальный (крестальный) лоскут. Использование данного типа лоскута особенно показано в случаях расположения ретенированного зуба в середине альвеолярного гребня, когда планируется закрытая ортодонтическая тракция посредством трансальвеолярного доступа. Возможна мобилизация лоскута с щечной стороны посредством выполнения послабляющих разрезов на поверхности надкостницы, однако с нёбной стороны их ни в коем случае не следует проводить, чтобы избежать повреждения ветвей большого нёбного сосудисто-нервного пучка (рис. 5, а).
- Удаление циркулярной части мягких тканей, покрывающих ретенированный зуб. Данный хирургический доступ показан для обнажения нёбно ретенированных зубов и заключается в иссечении (скальпелем или электроножом) нёбной слизистой оболочки, покрывающей ретенированный зуб. Обращение к этой методике особенно показано в случаях поверхностных ретенций; однако следует помнить, что положение зуба всегда должно быть идентифицировано заранее путем пальпации, чтобы избежать потери мягких тканей в случае неправильного определения положения зуба (рис. 5, b).
- Субмаргинальный (щечный) лоскут. Использование четырехугольного лоскута показано в случаях щечного расположения ретенированного зуба и при планировании открытой ортодонтической тракции. При формировании лоскута рекомендуется включать в его состав полосу кератинизированной ткани, которая будет перемещена апикально по отношению к ортодонтическому креплению в конце хирургического вмешательства. Таким образом, во время последующего этапа ортодонтической экструзии кератинизированные мягкие ткани будут мигрировать вместе с зубом в его правильное положение (рис. 5, с).
2. Обнажение ретенированного зуба. В случаях ретенции зуба в мягких тканях его коронка становится видна сразу после отведения лоскута, тогда как при ретенции зуба в костной ткани, для того чтобы обнажить его коронки после отслаивания и отведения лоскута, необходимо выполнить остэктомию. Когда коронка ретенированного зуба покрыта толстым слоем кости, остэктомия выполняется с помощью шаровидного бора, установленного на прямом наконечнике: в этом случае необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить поверхность зуба и обнажить часть коронки, достаточную для адекватного позиционирования ортодонтического крепления. Кроме того, необходимо тщательно оценить положение соседних зубов (особенно их корней/верхушек корней), чтобы избежать любой манипуляции, которая может поставить под угрозу их витальность.
Если кортикальный слой тонкий, коронку ретенированного зуба можно обнажить с помощью хирургической кюреты; если фолликул окружает коронку, его перикоро-нальную часть также можно удалить тем же инструментом (рис. 6, а-с).
Рисунок 6. a. Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия: трехмерная реконструкция верхней челюсти, демонстрирующая полностью ретенированные зубы 1.3 и 2.3
b. Субмаргинальный полулунный лоскут, сформированный в области ретенированного зуба
Рисунок 6. c. Обнажение коронки ретенированного клыка
d. Протравливание обнаженной поверхности коронки
Рисунок 6. e. Аппликация бонда
f. Фиксация ортодонтической кнопки
Рисунок 6. g. Ортодонтическая проволока соединена с кнопкой и временно соединена с дугой перед ушиванием лоскута
h. Послеоперационная панорамная радиограмма
Если на месте ретенированного зуба все еще присутствует соответствующий временный зуб, можно создать туннель в альвеолярной кости между верхушкой корня временного зуба (который удаляется в это же время) и коронкой ретенированного зуба с помощью шаровидного бора, установленного на прямой наконечник. После фиксации ортодонтического крепления к коронке ретенированного зуба ортодонтическая проволока протягивается через туннель для направления прорезывания постоянного зуба в середине альвеолярного гребня.
3. Фиксация ортодонтического крепления. После обнажения коронки ретенированного зуба выбирается положение ортодонтического крепления. В идеале его следует располагать настолько коронально, насколько это возможно, чтобы облегчить тягу и направить прорезывание зуба в центр альвеолярного гребня. Ортодонтическое крепление определяется в соответствии с выбранным положением; круглые кнопки или квадратные брекеты с вогнутой или выпуклой поверхностью могут использоваться в зависимости от поверхности, на которой фиксируется крепление. Простой альтернативой кнопке является создание петли с кусочком ортодонтической проволоки, непосредственно фиксированной к коронке ретенированного зуба.
Среди предлагаемых систем крепления следует избегать крепления лигатур к поверхности коронки посредством ортодонтической проволоки из-за риска резорбции корня; использование парапульпарных штифтов или перфораций коронки несет с собой риск повреждения пульпы. Поддержание сухости операционного поля имеет решающее значение для достижения прочной адгезии ортодонтического крепления; оно может быть достигнуто путем использования комбинации интраоперационной аспирации и специальных методик гемостаза (использование губок на основе окисленной регенерированной целлюлозы, помещенных в перикорональное пространство, биполярная коагуляция/диатермия).
И наоборот, всегда следует избегать использования воздушного спрея для подсушивания поверхности коронки, поскольку он может легко вызвать ее загрязнение (кровью, ротовой жидкостью). Протравливание обычно проводится путем нанесения геля фосфорной кислоты (34-38%): он удерживается на поверхности зуба в течение 30-60 с, затем аспирируется, а поверхность коронки промывается физиологическим раствором. Аспирация затем используется для высушивания протравленной поверхности, которая приобретает типичный матовый вид. Специальный светоотверждаемый композитный адгезив наносится непосредственно на ортодонтическое крепление, а тонкий слой бонда — на протравленную поверхность эмали (рис. 6, d-f).
После завершения полимеризации с помощью щипцов проверяется прочность адгезии, а затем крепление соединяется с ортодонтическим аппаратом (фиксированным к соседним зубам) или с ортодонтическим имплантатом выбранным методом (рис. 6, g, h). Через несколько дней после хирургического вмешательства ортодонт может инициировать фазу экструзии, которая продлится до тех пор, пока зуб не будет правильно расположен в зубной дуге. Экструзия зуба может занять до 12 мес., при этом необходимо избегать применения чрезмерной тяги из-за риска потери зуба.
Рисунок 7. Клинический случай. Хирургическое обнажение и ортодонтическое вытяжение импактного зуба 4.5:
a. Периапикальная радиограмма, демонстрирующая импактный зуб 4.5
b. Формирование лоскута и обнажение коронки зуба 4.5
Рисунок 7. c. Фиксация ортодонтической кнопки и проволочной петли
d. Лоскут ушивается, дистальный конец проволочной петли выступает через зашитый разрез
Рисунок 7. e. Последующая панорамная радиограмма, демонстрирующая полное прорезывание и экструзию зуба 4.5
