а) Предоперационное обследование. Как было описано ранее, когда в ходе предоперационного обследования выявляются осложняющие факторы (эндодонтическое лечение, анкилоз, переломы коронки и/или корня и т. д.), в первую очередь рекомендуется выбрать открытый хирургический доступ. Когда люксация зуба с помощью щипцов не удается, рекомендуется отслоить слизисто-надкостничный лоскут и сепарировать коронку и корни, чтобы избежать ненужного продления бесполезных хирургических манипуляций и, следовательно, времени работы. В случае непреднамеренного перелома корня также могут потребоваться отслаивание лоскута и остэктомия.

б) Преимущества. Удаление зуба путем открытого хирургического доступа требует приложения меньшего давления для люксации и удаления корней. Несмотря на кажущуюся противоречивость, удаление небольшого количества костной ткани и сепарация корней способствуют сохранению альвеолярного гребня, поскольку данные манипуляции значительно снижают риск перелома щечной кортикальной пластинки во время люксации. Кроме того, следует помнить, что сохранение альвеолярного гребня является основополагающим элементом, когда планируется замещение удаленного зуба внутрикостным имплантатом.

Открытый хирургический подход позволяет снизить частоту возникновения переломов корней и оро-антральных сообщений, а также продолжительность операции по сравнению с повторными и безрезультатными попытками удаления зуба с помощью щипцов.

Наконец, в некоторых случаях открытый хирургический доступ представляет собой единственно возможный вариант удаления зуба, например в случае удаления декальцинированных или значительно пораженных кариесом корней.

в) Недостатки. Отслаивание лоскута и выполнение остэктомии и одонтотомии, в дополнение к использованию специальных хирургических инструментов, требуют более высокого уровня хирургических навыков.

г) Специальные хирургические инструменты (рис. 1). Помимо основных инструментов (скальпеля, периостальных элеваторов, ретракторов и т.д.), для удаления зубов посредством открытого хирургического доступа требуются специальные хирургические инструменты:
- прямой хирургический наконечник и хирургические боры для выполнения остэктомии и одонтотомии;
- угловые элеваторы (элеваторы Walter F. Barry и Pott);
- апикальные элеваторы (элеваторы Heidbrink);
- корневые щипцы;
- кровоостанавливающие зажимы (Halsted-Mosquito или Kocher), которые можно использовать для извлечения корневых фрагментов после люксации.

Методика сложного удаления зуба открытым хирургическим способом

а) Анестезия. Анестезию проводят по протоколам, описанным в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

б) Препарирование слизисто-надкостничного лоскута. При необходимости могут быть использованы внутрибороздковые (сулькулярные, маргинальные) разрезы в комбинации с послабляющими разрезами. Конвертные лоскуты используются в тех случаях, если ограниченный доступ достаточен для безопасного выполнения маргинальной остэктомии. Когда необходимо обнажение большей площади кости, конвертный лоскут может быть легко преобразован в треугольный или четырехугольный лоскут с добавлением одного или двух послабляющих разрезов. Стоит отметить, что после проведения разрезов форму и размер лоскута нельзя изменить из-за риска нарушения кровоснабжения некоторых областей мягких тканей. Поэтому важно тщательно спланировать протяженность и дизайн лоскута перед выполнением послабляющих разрезов, чтобы избежать технических трудностей, вызванных ограниченностью рабочего поля.

в) Остэктомия. В некоторых случаях простое отслаивание лоскута позволяет более точно наложить щечки щипцов на твердые ткани зуба и завершить его удаление. Корневые элеваторы также можно использовать более эффективно, когда мягкие ткани отслоены от подлежащей костной ткани альвеолярного гребня. Когда обнаженной части зуба недостаточно для завершения удаления, необходимо удалить определенный объем кости.

Обычно остэктомия проводится на более доступной щечной кортикальной пластинке. Можно использовать шаровидный или фиссурный бор, установленный на прямой хирургический наконечник (или пьезоэлектрические инструменты). При этом объем удаленной костной ткани должен быть как можно меньше, чтобы гарантировать адекватное сохранение альвеолярного гребня (рис. 2). В некоторых случаях при наличии толстых межзубных перегородок более консервативный вариант представлен удалением костной ткани вокруг корней в межзубных участках. В результате пространство, созданное между корнем и межзубной перегородкой, может быть использовано для введения кончика корневого элеватора и попеременной люксации корня мезиально и дистально до его полной мобилизации.

При удалении моляров может быть полезно увеличить площадь остэктомии, чтобы обнажить фуркацию и выполнить последующую сепарацию корней с наибольшей точностью (рис. 3).

Следует отметить, что создание адекватного пространства между альвеолярной костью и корнем также может быть достигнуто путем удаления твердых тканей зуба вместо костной ткани. Данную методику следует использовать, в частности, в тех случаях, когда планируется немедленная или отсроченная установка дентальных имплантатов.

г) Одонтотомия. Сепарация корней многокорневых зубов (одонтотомия) позволяет упростить процедуру удаления.

P.S. В непосредственной близости от нижнечелюстного канала или дна верхнечелюстной пазухи сепарация корней никогда не должна завершаться хирургическими борами: крайняя перегородка, отделяющая ткани зуба, должна быть отломана с помощью корневого элеватора, введенного между корнями, которые необходимо разделить.

Данная рекомендация особенно важна при удалении верхних моляров, поскольку фуркация может находиться в непосредственной близости от дна верхнечелюстной пазухи. При удалении значительно разрушенных зубов сначала следует удалить поврежденную часть зуба, чтобы обнажить здоровые ткани зуба, способные противостоять давлению, приложенному к корневому элеватору, и идентифицировать пульпарную камеру, которая представляет собой важный ориентир для последующей сепарации корней (см. рис. 3). Если корни имеют акцентированную конвергирующую кривизну, то сепарация и удаление большей части коронки зуба дают пространство для более эффективной люксации.

Предпочтительно начинать сепарацию корня от центра дна пульпарной камеры, продвигаясь к ее периферии. Вращающиеся (фиссурные боры) или пьезоэлектрические инструменты всегда должны использоваться на твердых тканях зуба, чтобы избежать повреждения альвеолярной кости. Чтобы предотвратить повреждение окружающих мягких тканей, их всегда следует отводить и защищать ретракторами или периостальными элеваторами, создающими барьер для возможного контакта с вращающимися борами.

P.S. При планировании одонтотомии амальгамные реставрации и литые или анкерные штифты должны быть удалены из зуба до отслаивания лоскута, чтобы избежать рассеивания металлических частиц в альвеолярной кости и мягких тканях, что может вызывать амальгамовую пигментацию данной области.

д) Люксация корней. Как правило, люксация корней выполняется с помощью прямых или угловых корневых элеваторов. Элеваторы могут действовать между альвеолярным гребнем и корнем или между двумя удаляемыми корнями. Последнее действие следует выполнять с осторожностью, чтобы предотвратить приложение апикального давления к одному из корней. В первую очередь следует выполнять люксацию корня, имеющего более благоприятную форму: это может быть самый короткий корень, корень, который имеет меньшую кривизну, или корень, обладающий определенной подвижностью. Люксация может быть завершена с помощью корневых щипцов, которые также могут быть использованы для завершения удаления корня (см. рис. 3).

Открытый хирургический доступ также может быть использован для удаления однокорневых зубов, когда анатомия корня неблагоприятна. Перирадикулярная остэктомия обеспечивает более легкую мобилизацию корня и создает благоприятные точки для введения кончика корневого элеватора. При наличии значительных искривлений корней или в непосредственной близости от корней соседних зубов интерпроксимальная остэктомия может быть противопоказана. В подобных случаях вертикальная сепарация корня на две половины может быть выполнена с помощью фиссурного бора и завершена с использованием небольшого корневого элеватора. Корневой элеватор затем вводится между стенкой лунки и двумя корневыми фрагментами, чтобы люксировать их в направлении пространства, созданного фиссурным бором (рис. 4).

е) Возможное удаление межкорневых перегородок. При наличии длинных корней, имеющих значительную кривизну, их сепарации может быть недостаточно для достижения адекватной люксации и завершения удаления. В таких случаях показано удаление наиболее корональной части межкорневой перегородки с помощью шаровидного бора. Попытки люксации и остэктомии в апикальном направлении чередуются до тех пор, пока не будет достигнута адекватная люксация с применением контролируемого давления.

ж) Ремоделирование кости. Возможные острые края, возникшие в результате остэктомии, необходимо удалить или сгладить с помощью костных кусачек или вращающихся инструментов (например, шаровидного бора). Кроме того, важно проверить целостность межкорневых перегородок: следует выявить возможные переломы и удалить отломанные фрагменты.

з) Наложение швов. После завершения удаления для восстановления первоначальной анатомии мягких тканей сформированный лоскут должен быть правильно репонирован путем наложения швов. Пошаговое описание клинических случаев представлено на рис. 5, 6.

Хирургическая методика удаления отломанных верхушек корней

Перелом апикальной трети корня во время удаления зуба является редким осложнением. В обязательном порядке рекомендуется удалять отломанные верхушки корней, особенно при наличии поражений, вызванных бактериальной инфекцией (например, периапикальных поражений, кариозных поражений с некрозом пульпы и т.д.), чтобы предотвратить развитие локального внутрикостного инфекционного процесса, который может привести к тяжелым осложнениям (например, остеомиелиту). Фрагменты верхушек корней могут оставаться в лунке (хотя это не лучшее решение), когда их удаление связано с риском повреждения важных анатомических структур, таких как нижний альвеолярный нерв, и до тех пор, пока нет признаков инфекционного поражения твердых тканей зуба.

а) Идентификация положения отломанного фрагмента корня. В случае перелома верхушки корня важно внимательно осмотреть удаленную часть зуба: эта позволит получить ценную информацию о размере и форме отломанного фрагмента. Кроме того, необходимо определить его точное положение; максимальная видимость лунки может быть достигнута путем обильного орошения стерильным физиологическим раствором и аспирации посредством хирургического аспиратора. Если имеются какие-либо сомнения относительно точного расположения фрагмента или его связи с соседними анатомическими структурами, рекомендуется выполнить интраоперационное периапикальное радиологическое исследование.

б) Удаление отломанного фрагмента. Если отломанный корневой фрагмент в достаточной степени подвижен, в некоторых случаях для его удаления может быть достаточно аспирации.

Если фрагмент неподвижен, следует выполнить люксацию с помощью тонкого апикального элеватора или периотома, введенного между фрагментом корня и стенкой лунки. Данная манипуляция должна выполняться по окружности до тех пор, пока не будет достигнута полная мобилизация фрагмента. Затем фрагмент может быть удален с помощью кровоостанавливающего зажима или посредством хирургического аспиратора. Люксация с помощью апикального элеватора осуществляется легче, если вокруг фрагмента создается пространство, в которое можно ввести кончик инструмента. Как правило, для выполнения этой задачи используется небольшой фиссурный бор, но необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать повреждения анатомических структур, таких как нижний альвеолярный нерв или дно верхнечелюстной пазухи, которые могут находиться в непосредственной близости от сломанной верхушки.

Если визуализируется корневой канал, можно попытаться зацепить и вытянуть отломанную верхушку кончиком эндодонтического инструмента (например, Н-файла); однако, поскольку корневые переломы часто происходят по диагонали, данная методика может быть неприменима из-за скошенной поверхности перелома.

В случае анкилозированных верхушек, когда все описанные манипуляции оказываются неэффективными, отломанный фрагмент можно выпилить с помощью шаровидного бора, стараясь при этом не повредить соседние анатомические структуры. В таких случаях рекомендуется выполнять контрольное послеоперационное периапикальное радиологическое исследование с целью верификации успешного удаления верхушки корня.

Если ни одна из описанных методик не позволяет полностью удалить отломанный фрагмент, необходимо отслоить слизисто-надкостничный лоскут и выполнить остеотомию щечной кортикальной пластинки на уровне фрагмента корня. Чтобы точно определить положение верхушки, удаленный зуб измеряется с помощью пародонтального зонда, и полученное значение откладывается на поверхности щечной кортикальной пластинки. Затем отломанный фрагмент можно люксировать и удалить посредством щечной остэктомии или переместить коронально с помощью корневого элеватора и удалить через лунку (рис. 7).

Пошаговое описание клинического случая представлено на рис. 8.

P.S. Если при условии отсутствия признаков инфекционного процесса корневой фрагмент находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала, то оставление его на месте может быть приемлемым компромиссом, позволяющим избежать риска повреждения нижнего альвеолярного нерва.

- Также рекомендуем "Причины и последствия нарушения прорезывания зубов (ретенции зубов)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.12.2022