Ретроградное хирургическое вмешательство может быть использовано в рамках двух протоколов, в зависимости от подхода к лечению. Вполне допустимо проводить ретроградное вмешательство после удачного ортоградного эндодонтического лечения. Или, как вариант, можно выполнить обе манипуляции за одно посещение.

а) Апикэктомия и ретроградное пломбирование после ортоградного эндодонтического лечения. Это наиболее часто используемый и хорошо описанный протокол из двух описанных вариантов. Методика заключается в хирургическом иссечении периапикального поражения, резекции и ампутации верхушки корня зуба (апикэктомия), препарирования и герметизации апикального участка корня с помощью специальных материалов (ретроградное пломбирование).

Стоит отметить, что рекомендуемый некоторыми авторами протокол, заключающийся только в апикэктомии и кюретаже периапикального дефекта без препарирования и ретроградного пломбирования, не гарантируют долгосрочного благоприятного прогноза. Действительно, анатомическая вариативность новообразованного апикального отверстия и усадка при остывании обтурационного материала, использованного при ортоградном лечении (гуттаперча), может привести к образованию щелей.

Если их не заполнить ретроградным пломбировочным материалом с апикальной стороны, произойдет реинфильтрация в течение нескольких часов.

б) Одномоментная апикэктомия, препарирование и ретроградное пломбирование. При описываемом протоколе ортоградное эндодонтическое лечение проводят в то же посещение, что и хирургическую фазу. После откидывания полного слизистонадкостничного лоскута и подготовки доступа проводят иссечение поражения.

Следующим этапом проводится ортоградное эндодонтическое лечение (доступ к пульповой камере, удаление тканей пульпы, механическая и медикаментозная обработка, обтурация системы корневых каналов). Затем проводят апикэктомию, препарируют апикальную часть корня и проводят ретроградное пломбирование.

Безусловно, такой протокол имеет свои показания:
- корневые каналы невозможно обработать на всю длину с помощью ортоградного доступа;
- отломок вращающегося машинного или ручного эндодонтического инструмента, который невозможно извлечь или обойти;
- отрыв сосудисто-нервных пучков глубоко выступающих в полость корней зубов вследствие хирургического вмешательства в области придаточных пазух верхней челюсти (хронический синусит, кисты и т. п.);
- периапикальные патологии у лиц, которым показано лечение под наркозом (стоматофобы, инвалиды). И, наконец, третьим возможным вариантом лечения со значительным уровнем неудачного исхода, предлагаемым некоторыми авторами, является протокол, при котором сначала проводится хирургическое ретроградное вмешательство, а потом — ортоградная эндодонтия.

Неудачный результат подобного подхода вызван тем, что перед ретроградным пломбированием корневые каналы все еще содержат инфицированные/некротизированные ткани, которые так или иначе нарушают апикальный герметизм на этапе ортоградного лечения.

в) Хирургический инструментарий. Базовый набор хирургических инструментов для ретроградной хирургической эндодонтии аналогичен таковому для стандартных хирургических стоматологических вмешательств, однако используются в том числе и:

- пьезоэлектрический ультразвуковой аппарат (с наконечником);
- специальные насадки с алмазным напылением на ультразвуковой наконечник для ретроградного препарирования;
- особые шприцы для внесения пломбировочного материала в сформированную полость;
- инструменты для уплотнения и сглаживания ретроградной пломбы;
- микрозеркала для контроля качества препарирования полости и прилегания пломбировочного материала;
- твердосплавные боры для финальной обработки новой апикальной области;
- бумажные адсорберы для высушивания подготовленной ретроградной полости перед внесением пломбировочного материала;
- шпатели и блоки для замешивания пломбировочных материалов;
- увеличительные приборы для использования в медицине (бинокулярные очки, хирургический стереомикроскоп);
- источники коаксиального (соосного) освещения.

Использование увеличительных приборов (обычно с коаксиальными источниками освещения) является наиболее важным аспектом хирургической эндодонтии. Такие приборы обеспечивают хорошую визуализацию анатомических особенностей, позволяют наблюдать за происходящим в рамках операционного поля и контролировать степень прилегания апикальной пломбы. В частности, источники освещения, интегрированные с увеличительными приборами, гарантируют великолепную визуализацию деталей, устраняя тени в столь малом поле зрения (рис. 1).

Тем не менее использование оптических приборов может сопровождаться повышением временных затрат на вмешательство:

- увеличение позволяет контролировать участок рабочего поля, но окружающих тканей не видно из-за малой глубины резкости. Если хирург и его ассистент проходили специальное обучение, то вполне возможно не отрывать глаз во время работы от рабочего поля;

- в соответствии с современными протоколами лечения микроскоп находится в статичном положении в течение всего вмешательства, однако пациент может невольно совершать незначительные движения или немного изменять положение своего тела. Таких ситуаций следует по возможности избегать, так как они осложняют работу врача.

г) Местная анестезия. Протоколы проведения местной анестезии при ретроградных хирургических вмешательствах прежде всего зависят от локализации поражения; основные подходы подробно описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

д) Тип хирургического лоскута. Возможность проведения ретроградного хирургического вмешательства в идеальном формате, как и в хирургии других областей, сильно зависит от выбора и подготовки хирургического доступа. Тип формы лоскута должен гарантировать оптимальную визуализацию операционного поля (корни причинного зуба, окружающая костная ткань) в большем объеме, чем непосредственно участок работы.

В частности, лоскут должен быть больше, чем отверстие в костной ткани для доступа к корням зуба: при ушивании края раны находятся в областях с неповрежденной костной тканью, что важно для предупреждения формирования щелевидных дефектов. Выбор типа лоскута (маргинальный, парамаргинальный, с наличием или отсутствием вертикальных послабляющих разрезов) зависит от конкретной клинической ситуации и подробно рассматривается в главе, описывающей базовые принципы стоматологической хирургии.

Конечно, потребуются некоторые пояснения. Хирургический доступ обычно подготавливают с вестибулярной стороны, за исключением случаев проведения апикэктомии нёбного корня моляров верхней челюсти — с вестибулярной стороны такого типа доступ сделать сложно или невозможно.

1. Маргинальные (внутрибороздковые) лоскуты (рис. 2, а) обычно показаны в случаях:
- когда периапикальное поражение развивается в корональном сегменте — для предупреждения расположения швов только над неповрежденной костью;
- наличия уздечки;
- наличия зубов с поврежденными тканями пародонта (вплоть до резорбции кости) или при обнаружении вертикальной трещины корня, которая является показанием для удаления.

2. Парамаргинальные (субмаргинальные) лоскуты можно использовать для предупреждения поражения краевых участков пародонта (кератинизированная десна, сосочки), возникающих при проведении разрезов и откидывании лоскута. Показания для использования таких лоскутов:
- наличие зубов с искусственными конструкциями (коронки, мосты) для предупреждения рецессии десны и обнажения линии демаркации зуб/реставрация;
- наличие зубов без сопутствующей пародонтальной патологии.

Ограничения при использовании парамаргинальных лоскутов связаны с возможностью формирования видимых рубцов или увеличением визуализации уздечки.

Протокол формирования парамаргинальных лоскутов часто требует проведения двух вертикальных послабляющих разрезов (рис. 2, b), однако в рамках стратегий хирургической эндодонтии можно использовать модифицированный парамаргинальный лоскут, называемый полулунным. Несмотря на тот факт, что такой лоскут формируется всего одним разрезом, он позволяет получить адекватный хирургический доступ к одному или двум зубам, вовлеченным в патологический периапикальный процесс (рис. 2, с)

е) Обнаружение апикальной части корня и проведение остеотомии. Тактика обнаружения апикальной части корня прежде всего зависит от топографии костной ткани в области дефекта. Возможные дефекты кости в области дефекта можно выявить пальпацией только в том случае, если кортикальная пластинка уже разрушена.

В последнем случае объем уже имеющегося дефекта расширяют вращающимися инструментами (фрезами для прямого наконечника), пьезоэлектрическим методом (специальными насадками на ультразвуковой наконечник) или ручными инструментами (кюреты, кюретажные ложки).

Если кортикальная пластинка не повреждена, то для выявления идеального расположения участка остеотомии можно использовать следующие пред- и интраоперационные методы:
- измеряют длину корня зуба с помощью апикальной рентгенограммы в ортогональной проекции;
- полученные параметры переносят в рабочее поле с помощью пародонтального зонда или хирургического штангенциркуля, затем сверлят пилотное отверстие;
- стерильный гуттаперчевый штифт или металлический зонд вводят в пилотное отверстие и делают периапикальный снимок для подтверждения измерений.

После подтверждения правильного положения пилотного отверстия его расширяют с помощью шаровидной фрезы для прямого наконечника либо используют пьезоэлектрический инструмент с охлаждением с помощью стерильного физиологического раствора (рис. 3). Отверстие должно быть достаточным для доступа к апикальному участку корня, однако следует избегать избыточного иссечения костной ткани, которое снизит объем поддерживающей кости.

ж) Энуклеация поражения и кюретаж полости. После подготовки хирургического доступа и раскрытия дефекта его следует обработать с помощью кюрет и полностью энуклеировать для доступа к апикальной части корня. Обычно поражение плотно прикреплено к верхушке корня; нужно полностью отделить оболочку кисты от окружающей костной ткани, отсечь апикальную часть корня и удалить ее вместе с кистой, стараясь не разорвать оболочку для выполнения полноценного удаления образования. Далее в обязательном порядке проводят инструментальную обработку полученной полости и оставшегося фрагмента корня. Фактически заживления дефекта невозможно добиться только лишь иссечением воспаленных тканей, требуется полноценное удаление всех контаминирующих агентов из системы корневых каналов (рис. 4).

P.S. Для обеспечения апикального герметизма крайне важно поддерживать сухость рабочего поля. Сразу после полного удаления периапикального поражения может начаться кровотечение из костных стенок полученной полости, поэтому сначала можно выполнить апикоэктомию и ретроградное пломбирование, а затем обработать стенки дефекта.

з) Апикоэктомия. Апикальная часть корня резецируется:
- для удаления наиболее анатомически сложной области корня, в которой наиболее часто располагается большая часть инфицированного материала;
- обнажения корневого канала для препарирования ретроградной полости и ее обтурации.

Резекция апикального участка корня выполняется вращающимися (фиссурная фреза для прямого наконечника) или пьезоэлектрическими инструментами (специальные насадки на ультразвуковой наконечник) с ирригацией охлажденным физиологическим раствором. Следует избегать использования шаровидных боров и фрез, потому как при их использовании формируется неровная поверхность, создающая сложности при ретроградном пломбировании. Резекцию можно провести либо одним срезом, либо несколькими последовательными.

Последний вариант занимает чуть больше времени, но обеспечивает лучшую визуализацию и контроль за иссекаемыми тканями (рис. 5).

При выборе протокола апикоэктомии обычно руководствуются двумя определяющими факторами.

и) Объем фрагмента корня, который следует удалить. Резекция корня должна гарантировать хорошую визуализацию тканей и обеспечить достаточное место для препарирования ретроградной полости. С другой стороны, объем резекции не должен быть избыточным для предупреждения снижения коронково-корневого соотношения. Консервативная резекция объемом в 1 мм позволяет избавиться примерно от половины каналов в апикальной дельте, тогда как более объемное вмешательство (3 мм) гарантирует отсечение всей дельты.

В большинстве случаев резекция проводится в диапазоне 2-3 мм и снижает риск рецидива, но для предупреждения таких осложнений, как ятрогенные перфорации и травматические трещины, а также при выраженном апикальном изгибе следует провести резекцию более коронально (рис. 6).

к) Скос. В идеале угол, под которым проводят резекцию, должен быть перпендикулярен продольной оси корневого канала. Так, сечение канала больше похоже на круг, а ретроградное препарирование и пломбирование проводить гораздо проще, обеспечив достаточный апикальный герметизм. Мало того, количество открытых дентинных канальцев резко снижено.

С другой стороны, такой протокол может привести к избыточному иссечению хирургом кортикальной пластинки для получения оптимального доступа к препарируемой ретроградной полости, особенно при работе в области моляров верхней челюсти.

Таким образом, для сохранения костной ткани и обеспечения хорошего обзора, особенно с нёбной стороны, рекомендуется формировать скос под углом в 20-30° (учитывая направление продольной оси канала). В итоге сечение корневого канала будет эллиптической формы, с большим количеством открытых дентинных канальцев (рис. 7). В таком случае при апикоэктомии придется формировать более глубокую ретроградную полость с целью получения достаточного апикального герметизма.

В последнее время вращающиеся инструменты все чаще заменяют на ультразвуковые насадки с алмазным напылением (угловые насадки с покрытием) для препарирования ретроградных полостей. Последние меньше по габаритам, их проще использовать под разными углами для консервативного препарирования. Мало того, внедрение в эндодонтическую практику операционных стереомикроскопов с фиброоптическими соосными источниками света позволяет обеспечить достаточную детализацию рабочего поля, снижая объем иссечения тканей в наиболее труднодоступных местах, таких как нёбные корни моляров верхней челюсти. При таком техническом оснащении язычные участки корней моляров нижней челюсти также можно резецировать с помощью вестибулярного доступа.

л) Препарирование ретроградной полости. В конечном итоге препарирование ретроградной полости выполняется вращающимися инструментами, такими как шаровидные боры, с помощью специальных наконечников с маленькой рабочей частью. На сегодняшний день проще всего препарировать с помощью специальных изогнутых насадок с алмазным покрытием для ультразвукового наконечника. Использование подобных насадок вкупе с увеличительными приборами (бинокулярные лупы или стереомикроскоп) обеспечивает наилучший контроль над операционным полем, снижает травму тканей зуба и позволяет увеличить глубину препарирования ретроградной полости. В долгосрочной перспективе такой подход крайне важен для обеспечения приемлемого отдаленного результата лечения.

1. Преимущества:

- Незначительное повреждение кортикальной пластинки: насадки с алмазным напылением значительно меньше по размерам, чем боры. Таким образом, снижается объем повреждения кортикальной пластинки. Кроме того, ассортимент ультразвуковых насадок (форма, угол наклона) позволяет работать в участках с затрудненным доступом без иссечения большого количества костной ткани.

- Режущий угол: выпускаются ультразвуковые насадки различных форм с разными углами наклона, в отличие от вращающихся инструментов, что позволяет отпрепарировать достаточный объем полости без избыточного иссечения дентина. Обнажение дентинных канальцев минимизировано, и периметр подготовленной полости меньше, что приводит к уменьшению площади контакта пломбировочного материала со стенками корневого канала, а это, в свою очередь, снижает риск инфильтрации.

- Подготовка глубокой полости небольшого диаметра: проводится с учетом продольной оси корня насадками для ретроградного препарирования, обеспечивая хорошую ретенцию для пломбировочного материала. В итоге получается полость, соответствующая естественной анатомии корневого канала, подготовленная с минимальной травматизацией для окружающих тканей.

- Снижение риска перфорации: при использовании вращающихся инструментов, таких как шаровидные боры и фрезы, очень тяжело выполнять препарирование строго по продольной оси корневого канала. Фактически хирург часто вынужден соблюдать тот угол препарирования ретроградной полости, которого позволяет достичь наконечник. В результате резко возрастает риск избыточного иссечения дентина и возникновения перфорации (в том числе ленточной), формирования полости незначительной глубины и ее неправильной формы (отсутствие конвергенции стенок полости как фактора ретенции пломбировочного материала).

- Механическая и медикаментозная обработка корневого канала: с помощью ультразвуковых насадок можно без особых усилий удалить гуттаперчу и различные цементы из просвета корневого канала с формированием минимального объема смазанного слоя.

2. Недостатки:

- Возникновение трещин в дентине: при избыточной мощности ультразвукового прибора и неправильных движениях во время препарирования могут появиться трещины и отколы дентина в апикальной области. Такие тре-щины/отколы могут явиться причиной проникновения бактерий из просвета корневых каналов.

- Переломы в области дентина: избыточная мощность и вибрация ультразвуковых насадок могут привести к перелому и фрагментации дентина в периапикальной области, с нарушением геометрии ретроградной полости и невозможностью достижения адекватной герметичности ретроградной пломбы. В научных кругах активно обсуждается вероятность развития осложнений после подобных вмешательств в долгосрочной перспективе. При препарировании ретроградной полости следует учитывать наличие таких препятствий, как кальцификаты и изгибы корневых каналов.

Препарирование ретроградной полости достаточной глубины является ключевым фактором не только для обеспечения достаточного уровня герметизма, но и для минимизации объема пространства между ортоградным и ретроградным обтурационными материалами, так как описанное пространство может служить резервуаром для бактерий, мигрирующих в пространство периодонтальной связки и вызывающих периапикальные поражения. Следует отметить, что крайне редко апикальное отверстие только одно.

Поэтому хорошая ретроградная обтурация не гарантирует отсутствия бактериального микроподтекания из боковых/дополнительных каналов. Если подобный факт будет обнаружен и поражение будет иметь в своей основе боковой участок корня, следует провести дифференциальную диагностику боковой кисты.

м) Материалы для ретроградного пломбирования:

Материалы для ретроградного пломбирования не должны быть водорастворимыми для предупреждения проникновения микроорганизмов со стороны корневого канала и контаминации периапикальных тканей.

1. Материалы. Материал для ретроградного пломбирования должен обладать следующими характеристиками:
- биосовместимость;
- нерастворимость;
- минимальная объемная усадка;
- гарантия герметичного соединения со стенками полости;
- влагоустойчивость;
- адекватное рабочее время;
- рациональное время застывания;
- радиоконтрастность.

Ни один из имеющихся на рынке материалов для ретроградного пломбирования не обладает всеми перечисленными характеристиками, но многие из них используются в течение многих лет.

2. Конденсируемая золотая фольга: обеспечивает хороший герметизм, биосовместима, устойчива к влаге. Конечно, в современных условиях использование золотой фольги по сути является анахронизмом.

3. Гуттаперча: биосовместима, нерастворима, удобна в использовании, но не обеспечивает должной герметичности при микроподтекании и дает усадку при остывании. Для предупреждения инфильтрации гуттаперча используется вместе с эндодонтическим цементом.

4. Серебряная амальгама: этот материал использовался для ретроградного пломбирования многие годы. Обладает рядом недостатков:
- при препарировании стенки ретроградной полости следует формировать с конвергенцией, так как возможна лишь механическая ретенция;
- первичная усадка может нарушить апикальный герметизм;
- при застывании амальгама критична к влаге, также окрашивает мягкие ткани (амальгамовый татуаж);
- при установке вблизи металлических штифтов могут возникнуть явления гальванизма.

5. Композитные материалы: подвержены инфильтрации в момент полимеризационной усадки, что приводит к нарушению адгезии. Очень критичны к влаге.

6. Цементы на основе цинкоксид эвгенола (ЦОЭ): обычно не использовались при ретроградном пломбировании. Обладают хорошим рабочим временем и временем застывания, обеспечивают хороший герметизм, но растворимы и раздражают окружающие ткани. Современные цементы на основе ЦОЭ — IRM и Super ЕВА — характеризуются хорошей трехмерной стабильностью, биосовместимостью и отличным антибактериальным эффектом.

IRM, содержащий инертный полимерный наполнитель, обладает хорошей твердостью и устойчивостью по сравнению с традиционными цементами на основе ЦОЭ.

Super ЕВА, представитель современных ЦОЭ цементов, представляет собой смесь диоксида цинка, кремния и этоксибензойной кислоты (ЕВА). Обладает высокой устойчивостью к истиранию и компрессии, нейтральным водородным показателем (pH), низкой растворимостью и хорошей адгезией к дентину.

Оба описанных выше типа цемента демонстрируют великолепные характеристики в сравнении с остальными доступными пломбировочными материалами.

7. Минеральный триоксид агрегат (МТА): современный материал для ретроградного пломбирования, состоящий из гидрофильных частиц трикальция силиката, трикальция алюмината, трикальция оксида и оксида кремния. Результаты исследований in vitro демонстрируют качественный периапикальный герметизм вышеупомянутого материала, показывают отличную адаптацию к стенкам полости, активацию дентиногенеза, отсутствие реакций на повышенную влажность среды (с точки зрения таких физиологических жидкостей, как слюна и кровь), а также минимальный воспалительный ответ со стороны тканей пародонта. Конечно, работа с МТА бывает достаточно сложной, особенно при работе в глубоких узких ретроградных полостях. Кроме того, препарат долго застывает — около 3-4 ч.

В свете описанных соображений последние генерации цементов на основе ЦОЭ и ЕВА следует рекомендовать в качестве наиболее подходящих материалов для ретроградного пломбирования.

н) Устранение костного дефекта. При соблюдении корректного протокола хирургического вмешательства остаточный периапикальный дефект замещается костной тканью самостоятельно. Регенерация кости начинается организацией кровяного сгустка в полости. Использование костных заменителей (аутогенных, искусственных) обычно не показано.

Заживление происходит со стороны имеющихся интактных костных стенок вокруг дефекта. Однако в ряде случаев развивается дефект с разрушением вестибулярной и нёбной/язычной костных пластинок. В описанном случае клинически наблюдается заживление, однако происходит прорастание в этот участок соединительной ткани и замещение дефекта костной тканью затруднено. Результат радиологического исследования после операции в таком случае демонстрирует участок радиопрозрачности (контрастность соединительной ткани меньше, чем костной), поэтому результат неоднозначен.

Для предупреждения прорастания соединительной ткани применяют методики направленной регенерации с использованием полупроницаемых резорбируемых мембран, устанавливаемых с вестибулярной и нёбной/язычной сторон дефекта. Подробное описание принципов и методов регенеративной хирургии представлено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Вопросы использования методик направленной регенерации в рамках апикальной хирургии все еще вызывают множество вопросов и не имеют однозначного толкования в научной литературе.

н) Основные методики:

1. Препарирование ретроградной полости:

- Выбор пьезоэлектрической насадки. Выбор зависит от расположения зуба. Конкретная насадка должна позволять хирургу проводить препарирование вдоль продольной оси корневого канала. Выбор неправильной насадки может привести к перфорации корня, а такие осложнения крайне тяжело поддаются лечению.

- Настройки мощности пьезоэлектрического прибора. Пьезоэлектрические устройства разработаны для работы в различных клинических ситуациях: профилактика, пародонтология, подготовка к протезированию, хирургические и эндодонтические вмешательства. Крайне важно использовать надлежащие настройки мощности (а точнее, частоту ультразвуковых колебаний) для каждого конкретного вмешательства. Что касается хирургической эндодонтии, тут рекомендовано использовать наименьшую мощность для предупреждения образования трещин в дентине.

- Обнаружение апикального отверстия. Выполняется с помощью зонда. Целесообразно начинать препарирование ретроградной полости уже после обнаружения апикального отверстия (или перешейка, если он есть). Работа проводится с минимальной мощностью и без водяного охлаждения, для того чтобы обеспечить наилучшую визуализацию участка препарирования.

- Препарирование ретроградной полости. Проводят насадкой с алмазным напылением внутри корневого канала, возвратно-поступательными движениями, с охлаждением стерильным физиологическими раствором для предупреждения перегрева и смывания смазанного слоя. Важно располагать насадку строго параллельно продольной оси канала. На этом этапе важно контролировать направление препарирования: ретроградную полость высушивают бумажными адсорберами и визуально осматривают с помощью специальных микрозеркал. Глубина препарирования полости зависит (от угла (и прямо пропорциональна ему), под которым проведена резекция.

При угле 0° глубина полости 1-2 мм достаточна для обеспечения адекватного герметизма, тогда как при 30° требуется отпрепарировать полость глубиной 3 мм. В целом обычно рекомендуется подготовка полости глубиной именно 3 мм, так как такие параметры гарантируют оптимальный герметизм вне зависимости от типа пломбировочного материала. С практической точки зрения как раз на этом этапе используют насадки с алмазным напылением.

- Глубина ретроградной полости. Глубины препарирования в 1-2 мм вполне достаточно при резекции под углом 0°, причем она одинакова с вестибулярной и нёбной/язычной сторон. Глубина ретроградной полости в 3 мм рекомендована при резекции под углом, для обеспечения герметизма при наличии скоса.

В зависимости от морфологии корня и корневого канала подбирают насадку определенной геометрии и размеров.

2. Пломбирование ретроградной апикальной полости. На этом этапе пломбировочный материал вносится и уплотняется в ретроградной полости для обеспечения апикального герметизма. Успех лечения в перспективе зависит от качества апикального пломбирования. Хорошим прогнозом обладают зубы с одним корневым каналом, доступ к которому прост (например, центральные резцы верхней челюсти). Напротив, зубы с несколькими каналами и сложной анатомией (моляры) требуют особого внимания при хирургических вмешательствах. Результат лечения не всегда поддается прогнозам.

- Ретроградная полость и высушивание корневого канала. Материалы для ретроградного пломбирования очень чувствительны к влаге. Именно поэтому так важно хорошо высушить ретроградную полость и обеспечить гемостаз. Гемостаз достигается с помощью специальных хирургических насадок для пылесоса, использованием анестетика с вазоконстриктором, обработкой полости стерильными марлевыми салфетками, пропитанными адреналином, внесением в полость препаратов на основе окисленной восстановленной целлюлозы или коллагеновой губки, а также аппликацией средств на основе концентрированного раствора сульфата железа (III).

Стерильными бумажными адсорбирующими штифтами обрабатывают поверхность дентина до полного высушивания. Постоянное подтекание крови из ретроградной полости может свидетельствовать о перфорации корня (рис. 8).

- Внесение пломбировочного материала в ретроградную полость. Обычные или специально разработанные шприцы используются для переноса пломбировочного материала со стекла, на котором он замешивался, в ретроградную полость. Если для обтурации была выбрана гуттаперча, рекомендуется использовать вместе с ней эндодонтический силер. Если же был выбран цемент на основе ЦОЭ или МТА, достаточно лишь смешать оба компонента (порошок и жидкость) и дождаться приемлемой для уплотнения консистенции (рис. 9).

- Уплотнение и притирка. Следующим этапом производится размещение пломбировочного материала в ретроградной полости и его уплотнение для формирования плотной массы материала, обеспечивающей хорошую герметичность. Для уплотнения используются специальные инструменты, а излишки счищают с помощью кюрет или кюретажных ложек. Затем производят притирание пломбировочного материала по периметру ретроградной полости для обеспечения плотного прилегания к дентину. При использовании цементов на основе ЦОЭ для подобной процедуры шлифовки используют твердосплавные боры для прямого или углового наконечника (рис. 10).

- Ирригация, ревизия полости и контроль результата. Для снижения кровоточивости, удаления фрагментов пломбировочного материала и остатков гемостатических средств во время операции используют марлевые тампоны и промывания стерильным физиологическим раствором. Ревизия полости позволяет удалить оставшиеся инфицированные ткани и вызвать кровотечение из кортикальной кости.

- Радиологический контроль. Периапикальные (или панорамные) рентгенограммы позволяют оценить как общее состояние после хирургического вмешательства, так и отсутствие фрагментов пломбировочного материала в периапикальной области.

о) Наблюдение. Полноценная энуклеация периапикального поражения, аккуратный кюретаж полости, апикальный герметизм и корректная репозиция лоскута обеспечат первичное заживление хирургической раны и костного дефекта. Использование надлежащего хирургического инструментария и соблюдение протокола вместе с использованием увеличительных приборов во время операции обеспечат наилучший результат и долгосрочный прогноз ретроградного вмешательства.

Однако протоколы хирургической эндодонтии не могут компенсировать концептуальные ошибки ортоградного лечения системы корневых каналов. Именно поэтому прогноз течения периапикального поражения зависит от корректного ортоградного лечения, в том случае, когда последнее выполняется в качестве подготовки к последующему ретроградному хирургическому вмешательству. При невозможности проведения адекватного ортоградного лечения прогноз будет наихудшим.

Уровень успешности методик хирургической эндодонтии детерминируется клиническими и радиографическими признаками. Заживление твердых тканей проявляется полноценным заполнением дефекта костной тканью. Этот процесс, обнаруживаемый на контрольных рентгенограммах через 6 мес., полностью завершается через 12-24 мес. Клинически заживление характеризуется отсутствуем таких симптомов и жалоб, как отек, боль, пародонтальные карманы, персистирующие свищи и подвижность зубов. Наличие подобных состояний следует оценивать как неудачу хирургического лечения, однако участки радиопрозрачности могут свидетельствовать о заживлении путем разрастания соединительной ткани и рубцевания.

Возможны два типа заживления: в первом случае имеются признаки клинического и радиологического заживления, в другом — только отсутствие клинических проявлений.

Успешность результатов ретроградных хирургических вмешательств, по данным литературных источников, составляет 25-90 %. Такой широкий диапазон результатов связан с отсутствием объективных критериев оценки результатов лечения, со множеством используемых протоколов, с разным подходом к анализу стоматологических состояний и использованием различных хирургических принципов лечения. Однако ключевые аспекты, прямо влияющие на прогноз результатов лечения, очевидны.

Пошаговый клинический случай представлен на рис. 11.

- Также рекомендуем "Причины, клиника и симптомы внутрикостной кисты челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2023