Диагностика и дифференциация внутрикостной кисты челюсти
а) Радиологическое исследование. Радиологически кисты имеют вид радиопрозрачных участков с четкими контурами и характерной радиоконтрастной границей, что связано с реактивной активацией остеобластов вокруг поражения. Они могут быть одно- или многокамерными, но каких-либо патогномоничных критериев, которые могли бы помочь различить всевозможные типы кист, не обнаружено. Рутинное радиологическое обследование представлено панорамной радиографией, поскольку она позволяет визуализировать форму и размеры даже самых крупных поражений. Ограничения к использованию панорамных радиограмм для диагностики кистозных поражений включают следующие:
- панорамная радиограмма — это двухмерное изображение с возможным наложением различных анатомических структур, таких как носовые и околоносовые полости;
- она не позволяет точно оценить следующие параметры: уровень повреждения структуры окружающей кости, резорбцию кортикальных пластинок и возможное вовлечение мягких тканей.
Периапикальные радиограммы могут быть полезны для оценки небольших поражений, особенно в случаях периапикальных кист, но, как правило, их недостаточно для проведения полного анализа. Фактически они разделяют с панорамной радиограммой все ограничения двухмерного изображения, и их ограниченный размер в большинстве случаев не позволяет визуализировать весь объем поражения и окружающих его структур.
Рисунок 3. Периапикальная киста, связанная с зубом 2.6:
a. Свищевой ход с вестибулярной стороны
b. Компьютерная томография (сагиттальный вид) показывает деструкцию вестибулярной кортикальной пластинки и распространение поражения в направлении верхнечелюстной пазухи (дно пазухи затемнено)
Когда панорамные и внутриротовые радиограммы не позволяют врачу адекватно оценить очаг поражения, радиологическим исследованием выбора, позволяющим получить точную информацию о форме и размерах очага поражения, плотности его содержимого, эрозии кортикальных пластинок, о его возможной экспансии в мягкие ткани и взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами (сосудисто-нервными пучками, верхнечелюстной пазухой и т.д.) является КТ (рис. 3, b). С другой стороны, МРТ имеет ограниченные показания при оценке внутрикостных поражений челюстей; она дороже, чем КТ, и больше подходит для оценки состояния мягких тканей.
Однако в отдельных случаях может быть полезно получить точную информацию о содержимом поражения (жидком или твердом) и иметь ценные данные о кистозном или опухолевом характере поражения. МРТ особенно показана для оценки поражений, которые развиваются в мягких тканях, таких как дермоидные кисты дна полости рта.
Радиологические параметры:
1. Форма поражения: классическая киста радиопрозрачна и имеет округлую или овальную форму (рис. 4). Иногда она может иметь вид многокамерного поражения (рис. 5).
2. Область поражения: может значительно варьировать, но некоторые типы кист могут иметь типичную локализацию (например, киста носонёбного протока всегда располагается вдоль срединной линии верхней челюсти в области носонёбного отверстия).
3. Количество поражений: кисты, как правило, являются единичными поражениями. Тем не менее в некоторых случаях могут присутствовать множественные поражения, особенно у пациентов, имеющих несколько девитальных зубов или у пациентов с синдромом Горлина-Гольтца.
Рисунок 4. Периапикальная киста, связанная с зубом 3.5: однокамерная, с четко очерченными краями и типичным рентгеноконтрастным краем
Рисунок 5. Большое многокамерное поражение на нижней челюсти
4. Границы поражения: кисты обычно имеют четкие контуры и окружены тонкой радиоконтрастной границей, вызванной активацией остеобластов и периферическим новообразованием кости в ответ на увеличение поражения (рис. 4). Неопределенные границы поражения всегда должны приводить врача к подозрению, что оно может иметь другое происхождение (неопластическое). В подобном случае, прежде чем разрабатывать какой-либо план лечения, рекомендуется провести дополнительные исследования, в том числе инцизионную биопсию поражения.
5. Однородность поражения: кистозные поражения в большинстве случаев равномерно радиопрозрачны. Наличие чередующихся радиоконтрастных и радиопрозрачных областей или костных перегородок внутри полости должно свидетельствовать о том, что поражение может быть не кистой, а одонтогенным или неодонтогенным новообразованием.
6. Повреждение соседних структур: экспансия кистозных поражений обычно вызывает смещение соседних анатомических структур. Напротив, эрозия корней, вовлеченных в поражение, всегда должна настораживать врача в отношении того, что оно может иметь агрессивный характер (новообразование).
7. Ложные изображения и артефакты: необходим тщательный анализ доступных радиограмм; наличие ложных изображений из-за наложения различных анатомических структур и слоев, истончения кортикальных пластинок, последствий предыдущих хирургических вмешательств в области с неполным заживлением кости и присутствия пневматизированных околоносовых полостей, таких как верхнечелюстная пазуха, должно быть исключено (рис. 6). Радиопрозрачная область может также являться результатом радиологического артефакта; в этом случае повторное проведение исследования может помочь решить любые сомнения.
Рисунок 6. Расширение гайморовой пазухи, имитирующее наличие очага внутрикостного поражения
б) Диагностика. Тщательный сбор анамнеза пациента, подробное клиническое обследование и точный анализ результатов радиологических исследований в совокупности должны дать клиницисту достаточно информации, чтобы установить клинический диагноз и соответствующим образом спланировать хирургическое лечение. Тем не менее стоит подчеркнуть, что клинический и радиологический диагноз является предполагаемым и всегда должен подтверждаться гистологическим исследованием.
В большинстве случаев кисты челюстей имеют специфические симптомы и клинические признаки, а также характерный радиологический вид. В этом случае предполагаемый диагноз считается достаточно надежным, и гистологическое исследование поражения проводится после его хирургического удаления. Однако, если есть какие-либо подозрения, что природа поражения может быть иной (в частности, опухолевой), всегда показано проведение дополнительных исследований до его хирургического удаления. Игольная аспирация помогает определить, является ли содержимое поражения твердым или жидким, и в последнем случае — тип забранной жидкости. Прозрачная желтоватая жидкость обычно может указывать на наличие одонтогенной неинфицированной кисты, тогда как мутная или явно гнойная жидкость может указывать на наличие инфицированной кисты.
Если в забранном жидком содержимом присутствует значительное количество твердых частиц, это может свидетельствовать о наличии одонтогенной кератокисты, а если забранной жидкостью является кровь, это может указывать на наличие остеолитического поражения, вызванного сосудистыми изменениями (например, внутрикостной ангиомы, сосудистых мальформаций с высоким уровнем давления и др.). В этом последнем случае рекомендуется соблюдать крайнюю осторожность: из-за высокого риска серьезных геморрагических осложнений пациента следует направить в стационар, где квалифицированные челюстно-лицевые хирурги смогут провести вмешательство под общей анестезией и контролировать артериальное давление с помощью соответствующих методов, специальной поддержки и адекватного инструментария.
Если игольная аспирация не позволяет получить достаточный образец поражения, причина может быть двоякой: либо поражение является частично пустым (часть содержимого может опорожняться через свищевой ход, в случае его наличия), либо содержимое поражения (возможно, само поражение) является твердым. В этом последнем случае, поскольку твердые поражения часто представляют собой новообразования (доброкачественные или злокачественные), крайне необходимо выполнить инцизионную биопсию и гистологическое исследование образца перед планированием полного удаления поражения. Это крайне важно, потому что простая энуклеация, которая является правильным вариантом лечения в случае кистозных поражений, абсолютно недостаточна в случаях новообразований и может подвергать пациента риску рецидивирования и прогрессирования заболевания, а также дальнейшего терапевтического и хирургического лечения.
Рисунок 7. a. Компьютерная томография, показывающая радиопрозрачный очаг поражения на нижней челюсти; деструкция вестибулярной и язычных кортикальных пластинок и неровные края могут указывать на опухолевую природу поражения
b. Аспирация иглой демонстрирует наличие содержимого в виде прозрачной желтой жидкости, обычно обнаруживаемой внутри кистозных поражений
1. Методика игольной аспирации. Данная методика легко применима, когда поражение полностью разрушило кортикальную пластинку и визуализируется прямо под слизистой оболочкой. Наиболее мягкая область обнаруживается посредством пальпации, после чего игла должна проникнуть настолько глубоко, насколько это необходимо для достижения содержимого поражения. Калибр иглы следует выбирать с осторожностью, потому что маленькая игла не может аспирировать как твердое содержимое, так и густые жидкости, что в итоге дает неточные или бесполезные результаты. Если забранный образец является жидким, его можно оценить как визуально, так и in vitro путем культурального исследования (рис. 7).
Если подозревается опухолевая природа поражения и если кортикальная пластинка не повреждена, можно получить доступ к поражению и выполнить игольную аспирацию после препарирования небольшого отверстия в наиболее легко доступной части кортикальной пластинки. В подобных случаях, если игольная аспирация дает отрицательный результат, можно прибегнуть к инцизионной биопсии.
2. Методика инцизионной биопсии. Биопсия следует общим принципам, описанным в специальном разделе данного руководства. Как правило, хирургический лоскут отслаивается в удобном положении, после обеспечения доступа к поражению может быть забран образец адекватного размера. Если поражение разрушило кортикальную пластинку, образец может быть забран с помощью скальпеля и хирургического пинцета, что сводит к минимуму хирургическую травму и позволяет избежать образования артефактов, что затруднит гистологическую интерпретацию. Однако, если кортикальная пластинка не повреждена, с помощью ротационных или пьезоэлектрических инструментов препарируется небольшое остеотомическое окно, чтобы обнажить поражение и забрать образец по описанной ранее методике. Образец немедленно помещается в герметичный контейнер, заполненный раствором формалина (10%-ный нейтральный буферный раствор), который затем отправляется патологу.
в) Дифференциальная диагностика. Существуют многочисленные внутрикостные поражения, которые могут клинически и/или радиологически напоминать кисту. Наиболее часто встречающимися являются:
- простая костная киста;
- аневризмальная костная киста;
- амелобластома;
- одонтогенная миксома;
- кальцифицирующая эпителиальная одонтогенная опухоль (опухоль Пиндбурга);
- одонтогенная фиброма;
- простые злокачественные опухоли и метастазы.
Систематический анализ некистозных поражений выходит за рамки этой статьи на сайте: подробная информация об этих поражениях представлена в отдельных статьях - просим пользоваться формой поиска выше.
