Методика операции марсупиализации кисты челюсти (внутрикостной)
Марсупиализация основана на принципе формирования обширного сообщения между кистой и полостью рта, например, для устранения внутреннего давления кисты. Отсутствие какого-либо внутреннего давления приведет к прерыванию активности остеокластов и стимуляции механизмов восстановления костной ткани путем активации остеобластов; эти процессы приводят к периферической костной регенерации и, таким образом, сокращению объема поражения.
Кроме того, марсупиализация позволяет провести гистопатологическое исследование удаленной части кистозной стенки.
Основные показания к марсупиализации включают два аспекта:
- случаи, когда объем поражения значителен и связан с высокими интраоперационными рисками (перелом нижней челюсти, сосудисто-нервные повреждения, поражения витальных зубов и т.д.);
- случаи зубосодержащих (фолликулярных) кист, развивающихся вокруг ретенированных зубов, важных с функциональной точки зрения и нуждающихся в обнажении и экструзии, например, клыков или премоляров.
Преимущества этой техники представлены ее относительно простым применением (даже в отношении объемных поражений под местной анестезией), сниженным риском ятрогенных переломов и сосудисто-нервных повреждений и устранением риска девитализации вовлеченных в поражения зубов.
Недостатки марсупиализации в основном представлены более медленным разрешением патологии с большим дискомфортом для пациента; поскольку внутри полости рта создается «дополнительная полость», осуществление гигиены полости рта затрудняется, а остатки пищи могут оставаться внутри открытого очага и вызывать неприятный запах изо рта.
а) Хирургический протокол марсупиализации кисты. Для выполнения марсупиализации кисты не требуются специальные инструменты, за исключением материалов, которые позволяют поддерживать достаточную связь между поражением и полостью рта, таких как хирургические дренажи или индивидуальные акриловые обтураторы с клином, выступающим внутрь кистозной полости.
Для лучшего понимания процедуры см. пошаговый клинический случай (рис. 4).
б) Марсупиализация в комбинации с ортодонтическим репозиционированием ретенированного зуба. В некоторых случаях марсупиализации зубосодержащей кисты может быть достаточно для самопроизвольного прорезывания вовлеченного ретенированного зуба. Когда спонтанное прорезывание затруднено, к зубу могут быть фиксированы специальные брекеты, чтобы сочетать ортодонтическую экструзию с марсупиализацией с целью перемещения зуба в запланированное положение.
Представлен пошаговый клинический случай (рис. 5).
в) Комбинированная техника. Комбинированная методика может представлять собой приемлемый компромисс между двумя ранее описанными методиками. Первое хирургическое вмешательство заключается в выполнении марсупиализации кисты с последующей полной энуклеацией поражения во время второго хирургического вмешательства, когда объем поражения и интраоперационные риски уменьшаются. Кроме того, первоначальная марсупиализация часто вызывает утолщение кистозной стенки, при этом облегчается удаление очага поражения и снижается риск того, что небольшие участки кистозной стенки останутся фиксированными к окружающей кости (устраняется риск рецидива).
г) Основные методики марсупиализации:
1. Формирование лоскута. Что касается марсупиализации, хирургический доступ к поражению не достигается посредством формирования надлежащего лоскута: выполняется удаление мягких тканей и части кистозной стенки, чтобы создать достаточное сообщение между поражением и полостью рта. Если киста не связана с ретенированным зубом, локализация хирургического доступа должна быть выбрана с учетом его удобности, потому что пациенту придется ежедневно очищать кистозную полость (рис. 1, а).
Рисунок 1. a. Разрез мягких тканей над очагом поражения
b. Рассечение гребня в случаях кистозного поражения, связанного с удалением импактного зуба
Напротив, когда марсупиализация нацелена на обнажение ретенированного зуба, который будет репозиционирован посредством ортодонтического лечения, локализацию хирургического доступа следует выбирать, обращая внимание на необходимость адекватного доступа к коронке зуба (для позиционирования брекета) и пути перемещения зуба, спланированного ортодонтом (рис. 1, b).
2. Остеотомия и вскрытие кисты. В случае, если киста не разрушила кортикальную пластинку, проводится контролируемая остэктомия с помощью вращающихся или пьезоэлектрических инструментов; объем доступа должен определяться с учетом необходимости наличия достаточного сообщения для облегчения манипуляций по очистке полости. Если один или несколько зубов, вовлеченных в поражение, удалены, сообщение между кистой и полостью рта может быть создано через постэкстракционные лунки.
Рисунок 2. a. Создание доступа с помощью остеотомии и вскрытие кистозной стенки
b. Вскрытие стенки кисты со стороны гребня в случаях с удалением импактного зуба
Как только поражение обнажено, часть кистозной стенки удаляется, а содержимое аспирируется; эта фаза представляет собой основу для процесса заживления, потому что она вызывает прерывание активации остеокластов путем устранения гидростатического давления внутри кистозной полости (рис. 2).
3. Поддержание сообщения. Крайне важно поддерживать обширное сообщение, чтобы избежать его самопроизвольного закрытия. По этой причине кистозная стенка подшивается к кровоточащему краю окружающих мягких тканей. Проходимость созданного хирургическим путем сообщения поддерживается либо путем заполнения кистозной полости йодоформной турундой, либо с помощью специально разработанного акрилового обтуратора.
Рисунок 3. a. Сохранение доступа: йодоформная марлевая турунда
b. Индивидуальный акриловый обтуратор, используемый в случаях ортодонтической репозиции импактного зуба
Йодоформную марлю следует аккуратно сложить внутри кистозной полости, чтобы максимизировать количество используемого материала и, следовательно, его впитывающую способность, при этом один из концов должен оставаться выступающим из полости примерно на два с половиной сантиметра (его можно фиксировать на месте одним швом) для поддержания проходимости сообщения. Йодоформную марлю следует менять еженедельно и использовать в течение нескольких недель (3-8 нед.) в соответствии с конкретными потребностями (рис. 3).
Периферическая костная регенерация в случаях полного самопроизвольного заживления может занять несколько месяцев. Альтернативно, как только объем поражения уменьшается до точки, где исключается риск повреждения соседних анатомических структур, лечение можно завершить вторым хирургическим вмешательством путем энуклеации резидуальной кисты (комбинированная техника).
Рисунок 4. Клинический случай. Марсупиализация кисты в области нижней челюсти:
a. На ортопантомограмме видно большое многокамерное поражение, простирающееся от зуба 3.5 до зуба 4.4: все зубы, кроме 3.4 и 4.5, витальны
Рисунок 4. b. Вскрытие стенки кисты и дренаж жидкого содержимого
c. Стенку кисты подшивают к слизистой оболочке полости рта
Рисунок 4. d. Доступ сохраняется открытым с помощью индивидуального акрилового обтуратора
e. Рентгенограмма через 12 мес. после операции показала полную реоссификацию остаточной полости
Рисунок 5. Клинический случай. Марсупиализация фолликулярной кисты для ортодонтической репозиции импактного зуба 3.3:
а. Большое остеолитическое поражение (зубосодержащая киста), связанное с зубом 3.3 с глубокой импакцией. Учитывая функциональную важность зуба, планируется марсупиализация кисты в сочетании с ортодонтической репозицией зуба 3.3
Рисунок 5. b, с. После марсупиализации кисты ретенированный зуб начинает прорезываться, а кистозная полость — сокращаться
Рисунок 5. d. Ортодонтическое лечение для ускорения и направления прорезывания зуба 3.3
e. Ортопантомограмма, показывающая выравнивание зубов и полное заживление остаточной полости
