Причины, клиника и симптомы внутрикостной кисты челюсти
а) Этиопатогенез. Кисты челюстей представляют собой инкапсулированные внутрикостные поражения: внутренняя поверхность стенки кисты является эпителиальной, наружная поверхность — соединительнотканной, а полость кисты заполнена жидким содержимым. Этиопатогенез данных поражений еще полностью не выяснен: наиболее вероятная гипотеза связывает образование кисты с дегенеративной активацией остатков эпителия, присутствующих в тканях пародонта.
Что касается механизмов, лежащих в основе роста кисты, две наиболее заслуживающие доверия теории — это «гидростатическая» и «простагландиновая».
Согласно «гидростатической» теории, выделения и побочные продукты дегенерации эпителиальных клеток, которые образуют внутреннюю поверхность стенки кисты, вызывают скопление остатков (погибших клеток, белков, кристаллов холестерина и т.д.) внутри полости. Это, в свою очередь, вызывает повышение внутреннего осмотического давления, в результате чего жидкости из окружающих тканей мигрируют через стенку кисты (которая действует как полупроницаемая мембрана) внутрь поражения. Результирующее повышение внутреннего гидростатического давления вызывает активацию популяций остеокластов, которые в конечном счете ответственны за периферическую костную резорбцию и последующее увеличение размеров полости.
Согласно «простагландиновой» теории, с другой стороны, как эпителиальные, так и соединительнотканные части стенки кисты способны продуцировать и высвобождать простагландины и простациклины, которые могут непосредственно активировать популяции остеокластов, ответственные за периферическую костную резорбцию. Детали относительно механизмов экспансии кисты до сих пор неясны, и возможно, что каждый из описанных способов будет играть некую роль в данном процессе. Кисты, хотя и не обладают истинными опухолевыми характеристиками, имеют тенденцию к увеличению, вызывая периферическую костную резорбцию: кортикальные пластинки могут деформироваться и истончаться вплоть до полного разрушения.
Поведение данных поражений может быть более или менее агрессивным в соответствии с их гистологической природой.
б) Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов. Клиническое обследование должно проводиться в соответствии с принципами классической семиотики: осмотр, пальпация и перкуссия могут играть важную роль в диагностическом процессе.
1. Внутриротовое обследование. На начальном этапе, когда поражение небольшое и еще не вызвало изменений местной анатомии, признаки его наличия могут полностью отсутствовать и оно не может быть обнаружено в ходе внутриротового обследования. Как правило, небольшие поражения выявляются на панорамных или внутриротовых радиограммах, которые были выполнены для оценки или планирования различных видов лечения.
Рисунок 1. a. На ортопантомограмме виден радиопрозрачный очаг поражения в области зубов 1.2-1.3
b. При клиническом обследовании не выявлено признаков изменения альвеолярного отростка, а только кариозное поражение зуба 1.2
Рисунок 2. a. Ортопантомограмма, демонстрирующая большой очаг поражения в области зубов 2.1 -2.4
b. При клиническом обследовании выявлен локализованный отек, вызванный костной деструкцией и поражением вестибулярной кортикальной пластинки
В этих случаях внешний вид слизистой оболочки (цвет, плотность) часто является нормальным (рис. 1). Как правило, кисты не вызывают резорбции корней вовлеченных зубов, но вместо этого имеют тенденцию вызывать их смещение. Напротив, эрозия или резорбция корней всегда должны рассматриваться как признак возможного неопластического (доброкачественного или злокачественного) поражения. На более поздней стадии прогрессирующая экспансия кисты может вызвать деформацию или эрозию кортикальных пластинок. Когда кортикальная пластинка истончена и деформирована, характерная выпуклость может быть видимой и ощутимой под слизистой оболочкой, покрывающей поражение (рис. 2); пальпация, в частности, может предоставить клиницисту ценную информацию о консистенции поражения.
Перкуссия обычно используется для оценки возможных болевых ответов зубов, вовлеченных в поражение.
2. Внеротовое обследование. Внеротовое обследование путем осмотра и пальпации всегда должно быть направлено на оценку развития кисты, когда она разрушает кортикальную пластинку и затем проникает в мягкие ткани. Типичными локализациями являются переходная складка в направлении нижней границы нижней челюсти, щечная, скуловая и подглазничная области. Всегда важно, особенно в случаях инфицированных кист, оценить возможную реакцию поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов.
Когда киста развивается в направлении дна полости рта, может быть полезно провести бимануальное обследование, когда одна рука находится в полости рта, а другая — под нижней челюстью, так как в области дна полости рта нет костной пластинки, которая может быть использована в качестве ориентира. Кроме того, при пальпации могут возникать дискомфорт и боль, особенно в случае инфицированных кист.
Рисунок 3. Периапикальная киста, связанная с зубом 2.6:
a. Свищевой ход с вестибулярной стороны
b. Компьютерная томография (сагиттальный вид) показывает деструкцию вестибулярной кортикальной пластинки и распространение поражения в направлении верхнечелюстной пазухи (дно пазухи затемнено)
3. Характерные симптомы. В большинстве случаев, особенно на ранних стадиях, кисты часто протекают бессимптомно. Инфицированные кисты, однако, могут вызывать симптомы, варьирующие от локализованного чувства напряжения до боли, и, в случае эрозии кортикальной пластинки, могут формироваться свищевые ходы с гнойным отделяемым (рис. 3). Вовлечение нервов (например, нижнего альвеолярного нерва) обычно не сопровождается сенсорными нарушениями; нервы часто смещаются в процессе экспансии кисты, но не инфильтрируются, как это может происходить при опухолях.
P.S. Наступление сенсорных изменений в областях, иннервируемых тройничным нервом, хотя они и редки, вызывается простой компрессией нерва кистой и всегда должно вызывать подозрения в отношении возможной инфильтрации ветви нерва и, таким образом, опухолевой природы поражения.
