Несмотря на некоторые общие характеристики, кисты челюстей имеют различные особенности с этиопато-генетической, клинической, терапевтической и прогностической точек зрения. По этой причине на протяжении ряда лет было предложено несколько классификаций, наиболее значимой из которых является классификация ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), которая также включает новообразования челюстей и основана на эмбриологических и гистологических критериях (табл. 1).
В последнем пересмотре этой классификации некоторые поражения, которые ранее считались кистами, были определены по-разному:
- кератокиста была отнесена к категории одонтогенных опухолей по причине ее локально агрессивного поведения и высокой частоты рецидивирования в случаях консервативного лечения (простой энуклеации): она была соответственно переименована в кератоки-стозную одонтогенную опухоль;
- кальцифицирующая одонтогенная киста была отнесена к категории одонтогенных опухолей по причине высокой частоты рецидивирования в случаях консервативного лечения и была переименована в кальцифицирующую одонтогенную опухоль;
- аневризмальная костная киста и простая костная киста были определены как поражения, ассоциированные с костной тканью, по причине полного отсутствия эпителиально-соединительнотканной стенки, типичной для кистозных поражений.
Следовательно, эти поражения будут описаны в отдельных статьях на сайте вместе с другими новообразованиями челюстей - просим пользоваться формой поиска выше.
Истинные кистозные поражения имеют очень низкую частоту рецидивирования после полного удаления эпителиально-соединительнотканной стенки и устранения причины, вызвавшей их в первую очередь. Подробности относительно лечения этих поражений будут описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
а) Одонтогенные невоспалительные кисты:
1. Десневая киста новорожденных (жемчужина Эпштейна). Данные кисты часто бывают множественными и представляют собой маленькие белые или розоватые узелки диаметром 1-5 мм. Наиболее частой локализацией является средняя линия нёба и, реже, альвеолярная слизистая оболочка верхней и нижней челюстей. Как правило, они подвергаются самопроизвольной регрессии через несколько недель после рождения и поэтому не требуют лечения.
Рисунок 1. Киста десны взрослого
2. Десневая киста взрослых. Эти десневые кисты имеют пик заболеваемости между 5-м и 7-м десятилетием и, вероятно, происходят из остатков зубной пластинки.
Как правило, они располагаются в области нижних премоляров, имеют вид безболезненной, флюктуирующей припухлости и характеризуются очень медленным ростом (рис. 1).
3. Зубосодержащая (фолликулярная) киста. Зубосодержащая (или фолликулярная) киста, как следует из ее названия, происходит из зубного фолликула, когда дегенеративные явления вызывают скопление жидкости между эмалевым органом или коронкой ретенированного зуба. Она характеризуется медленным ростом и, как правило, протекает бессимптомно. Это вторая по распространенности одонтогенная киста после периапикальной (или перирадикулярной) кисты.
Зубные фолликулы, более склонные к формированию зубочелюстной кисты, — это фолликулы третьих нижних моляров и верхних клыков, за которыми следуют нижние премоляры и третьи верхние моляры, с более высокой совокупной частотой локализации в области нижней челюсти. Так как третьи нижние моляры и верхние клыки имеют наибольшую частоту ретенции, существует прямая корреляция между задержкой прорезывания и вероятностью дегенерации зубного фолликула. Зубосодержащие кисты также могут формироваться во время прорезывания зуба; в иных случаях они вызывают локальное, просвечивающее выбухание альвеолярной слизистой оболочки, известное как киста прорезывания.
Рисунок 2. Зубосодержащая (фолликулярная) киста в области импактного зуба 1.8
Радиологически зубосодержащая киста выглядит как однокамерное поражение вариабельного размера (от небольшого увеличения фолликула до очень большого поражения, вовлекающего соседние анатомические структуры, такие как ветвь и тело нижней челюсти и нижний альвеолярный нерв): поражение окружено тонкой радиоконтрастной границей и развивается вокруг коронки ретенированного зуба (рис. 2).
4. Латеральная периодонтальная киста. Радиологически латеральная перидонтальная киста представляет собой небольшое радиопрозрачное внутрикостное поражение округлой или овальной формы, с четкими контурами, всегда связанное с корнем зуба. Поражения визуализируются на мезиальной или дистальной поверхностях корня, коронально по отношению к верхушке, и чаще связаны с нижними клыками и премолярами. Латеральная периодонтальная киста не имеет воспалительного происхождения; следовательно, связанный с ней зуб витален, и, поскольку поражение обычно протекает бессимптомно, его, как правило, обнаруживают на рентгенограммах, сделанных в ходе других процедур.
Согласно наиболее достоверной теории этиопатогенеза латеральной периодонтальной кисты, данное поражение происходит из зубной пластинки.
б) Воспалительные кисты:
1. Периапикальная (радикулярная) киста. Это наиболее частое кистозное поражение полости рта, на которое приходится 50 % всех одонтогенных кист. Периапикальная (радикулярная) киста развивается из области верхушки прорезавшегося, девитального зуба; глубокий кариес, определяющий некроз пульпы, и несоответствующее эндодонтическое лечение являются основными причинами распространения инфекции в системе корневых каналов и достижения ею верхушки корня.
Хроническое раздражение, вызываемое бактериями и токсинами, мигрирующими из корневого канала в периапикальную костную ткань, вызывает гиперпластический ответ на остатки эпителиальных клеток Малассе, которые являются частью периодонтальной связки. В редких случаях периапикальная киста может развиться на одной стороне верхушки корня, и в этом случае необходима дифференциальная диагностика с латеральной периодонтальной кистой; если тесты витальности пульпы положительные и пульпа витальна, поражение не является периапикальной кистой.
Периапикальная киста обычно протекает бессимптомно и, как правило, обнаруживается на радиограммах, сделанных в ходе других процедур. Радиологически поражение имеет вид радиопрозрачного очага округлой формы, развивающегося вокруг верхушки корня (рис. 3); гистологически наружная поверхность стенки кисты представляет собой некератинизированный многослойный плоский эпителий.
Рисунок 3. Периапикальная киста, связанная с зубом 1.7
Рисунок 4. Большая остаточная киста в области левой половины нижней челюсти
2. Резидуальная (остаточная) киста. Резидуальная киста развивается из недиагностированной и неудаленной периапикальной или зубосодержащей кисты. Когда эти кисты не идентифицированы и соответствующие зубы удалены, окружающие мягкие и твердые ткани могут заживать, пока поражение все еще присутствует и продолжает развиваться (рис. 4). Следовательно, резидуальные кисты не имеют каких-либо специфических характеристик, за исключением того факта, что их рост продолжается даже после устранения причины (удаления соответствующего зуба).
3. Парадентальная киста. Данный тип кисты развивается вокруг коронки частично ретенированных третьих нижних моляров после рецидивирующего перикоронита. Парадентальная киста не имеет специфических характеристик или особенностей поведения.
в) Неодонтогенные кисты. Неодонтогенные кисты формируются по причине пролиферации неодонтогенных остатков эпителия, которые могут оставаться в ловушке вдоль линий слияния костных отростков в период эмбриогенеза. По этой причине они также определяются как «фиссуральные (щелевые) кисты». Данные поражения могут развиваться в относительной близости от зубов, но в этом случае они не вызывают девитализацию пульпы. Стенка кисты образована типичным слоистым эпителием, в то время как в поражениях, развивающихся в области верхней челюсти, может быть обнаружен слой дыхательного эпителия.
1. Носонёбная киста. Это наиболее распространенное среди фиссуральных кист поражение, которое развивается во фронтальном отделе верхней челюсти (предчелюстной кости), в области носонёбного отверстия. Клинически носонёбная киста проявляется в виде фиброэластичного или флюктуирующего (если кортикальная пластина разрушена) выбухания, локализующегося в переднем отделе твердого нёба. Вестибулярное выбухание может проявиться только на более поздней стадии.
Радиологически поражение имеет вид округлой или овальной радиопрозрачной области в межрезцовой области и на ранней стадии может проявляться как нормальный, хотя и широкий, носонёбный канал. Когда передняя носовая ость перекрывает поражение, оно может иметь вид перевернутого сердца (рис. 5).
Рисунок 5. Носонёбная киста:
a. Ортопантомограмма
b. Компьютерная томограмма
2. Назоальвеолярная (носоальвеолярная) и назолабиальная (носогубная) кисты. Они развиваются в мягких тканях латерально относительно пирамиды носа и прилегают к верхней губе. Резорбция щечной кортикальной пластинки верхней челюсти происходит в редких случаях.
г) Псевдокисты. Демонстрируя радиологические и/или клинические признаки, сходные с таковыми у настоящих кист, псевдокисты не имеют эпителиальной стенки. В прошлом такие поражения, как простая костная киста и аневризмальная костная киста, были включены в данную категорию, но, как было описано выше, они были реклассифицированы в костные поражения и поэтому подробно описаны в отдельной статье на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска выше. Таким образом, единственной нозологической единицей, все еще классифицируемой как псевдокиста, является киста Стафне.
Рисунок 6. Дефект Стафне:
a. Радиопрозрачная область расположена ниже нижнечелюстного канала (стрелки)
b. Компьютерная томография подтверждает, что радиопрозрачная область не является кистой
1. Киста Стафне (костный дефект). Радиологически киста Стафне выглядит как округлое или эллиптическое поражение, обычно локализующееся в дистальных отделах нижней челюсти под нижним альвеолярным каналом. Это не киста, а углубление язычной кортикальной пластинки нижней челюсти, которое обычно содержит дополнительную долю поднижнечелюстной слюнной железы. Как правило, этот дефект является случайной находкой на панорамных радиограммах, выполненных в ходе стоматологических процедур, и конусно-лучевая КТ может легко прояснить его некистозную природу (рис. 6). Очевидно, что лечение не требуется.
