Раннее выявление свинцовых отравлений. Скрининг населения на отравления свинцом.
Рекомендации: Ежегодное обследование на свинец рекомендуется для всех детей в возрасте от 9 месяцев до 6 лет, которые подвергаются высокому риску свинцового отравления, особенно тех, кто живет или часто посещает старые дома, пришедшие в упадок или требующие обновления.
Информация, собранная в конце 70-х годов, показала, что около 2% американцев имеют повышенный уровень свинца в крови (30ug/dl[1,45umol/l]) или больше. Повышенное содержание свинца может вызвать серьезные почечные гематологические и неврологические осложнения. Повышенный уровень свинца в крови может воздействовать на все возрастные группы. Развивающийся плод младенца и маленькие дети находятся под особой угрозой, поскольку свинец может оказать необратимое влияние на развитие и поведение в этом возрасте. Даже низкие концентрации свинца могут дать серьезное замедление развития, снижение моторной функции, электрофизиологической функции, хемосинтеза, психологического развития и поведения. Свинцовое отравление (уровень свинца в крови 30ug/dl[1,45umol/l] или больше) наблюдается у 700 000 американских детей в возрасте от 7 месяцев до 5 лет. Существует большое количество внешних источников свинца, включая загрязненный воздух и воду. Важным источником попадания свинца в организм детей является: поглощение детьми кусочков свинцовосодержащей краски, свинцовосодержащие пластыри или пыль в необновленных домах, построенных до 1950 года. Такие жилищные условия наблюдаются в основном в бедных городских кварталах. В результате около 19%.черных детей, принадлежащих к необеспеченным семьям или живущих в центре больших американских городов, имеют уровень свинца больше, чем 30ug/dl. В предыдущие годы большое число исследователей полагало, что свинец токсичен для детей при уровне содержания в крови 10—15ug/dl[0,5—0,7umol/l]. Употребление такого уровня отравления приводит к возрастанию числа детей, считающихся больными по сравнению с предыдущим рассмотрением. Больными будет считаться 17% американских детей (2—3 миллиона). Более 55% бедных негритянских детей имеют уровень свинца в крови больше чем 15ug/dl.
Эффективность скрининговых тестов на отравления свинцом.
Основными тестами для определения свинцового отравления является непосредственный подсчет уровня свинца в крови и протопорфирин свободных эритроцитов (ЭП). Непосредственное определение уровня свинца является более точным тестом, но не идеальным из-за его стоимости и возможности смешивания со свинцом окружающей среды, особенно когда анализы взяты из пальца. Кроме того, когда этот анализ показывает наличие свинца, он не указывает вероятность хронического заболевания или общего содержания свинца в теле. Прямое определение уровня свинца применяется, как подтверждающий тест у лиц с увеличенным ЭП. ЭП-анализ менее дорогостоящий посравнению с анализом крови и не зависит от наличия свинца в окружающей среде. Его легко применять на крови из капилляров, и поэтому он более удобен для тестирования детей. Увеличенный уровень ЭП также является лучшим индикатором хронического свинцового отравления, чем определение уровня свинца в крови. Однако ЭП не всегда эффективен в случае наличия локальных концентраций свинца в крови; чувствительность этого теста 50% и менее при уровнях свинца ниже 50ug/dl[2,40umol/l]. Если предположить, что концентрации свинца 10—15ug/dl являются токсичными, то это ограничение по чувствительности не позволяет применять ЭП — тест для раннего обнаружения свинцового отравления. Кроме того, тест имеет невысокую специфичность, так как лица с железной недостаточностью имеют также повышенный ЭП. В одном исследовании ЭП — анализы были проведены у 47 230 детей, хотя 4,7% имели повышенный ЭП уровень, только 0,6% имели повышенный уровень свинца в крови.
Общее обследование может быть более полезным, если будет проводиться выборочно в группах повышенного риска. Лица высокого риска по получению большой дозы свинца включают детей, живущих в старых, требующих ремонта домах, детей, живущих около заводов, выбрасывающих свинец, и других источников свинцового загрязнения (например, автострад), а также детей, родители которых работают на производствах, связанных со свинцом. Обследование взрослых, связанных со свинцовым производством, также может дать большие результаты.
Эффективность раннего обнаружения свинцовых отравлений.
Раннее обнаружение свинцового отравления позволяет врачам принять меры по прекращению поступления свинца в организм до развития необратимых осложнений, и, когда необходимо, провести лечение с помощью щелочных средств. Некоторые контрольные исследования показали эффективность подобных мер в предотвращении серьезных осложнений. Однако этические соображения могут ограничить проведение таких исследований в будущем. Щелочные средства могут понижать уровень свинца в крови16, однако имеется несколько исследований, уравнивающих выгоды от щелочной терапии и возможный побочный эффект и нефротоксичность. Кроме того, рекомендации по изменению условий жизни, такие, как удаление свинцово-содержащих материалов из дома, ограничение пребывания детей в домах, покрытых такими материалами, и снижение воздействия свинца на взрослых могут быть неэффективны из-за обстоятельств, не поддающихся контролю врача. Многие домовладельцы не могут провести дорогой ремонт дома, удалить свинец водяным напором, или удержать детей от игр в местах, покрытых свинцовыми красками. Лица, подвергающиеся воздействию свинца на работе, могут быть не в состоянии изменить рабочие условия или сменить работу.
Потенциальные необратимые эффекты отравления свинцом у маленьких детей оправдывают принятие специальных мер для обнаружения свинцового отравления среди населения. Увеличение дозы свинца в крови, которое часто не удается обнаружить при отсутствии общего обследования населения, вызывает глубокие аномалии в интеллектуальном развитии и поведении, а высокие дозы свинца приводят к невропсихологическим заболеваниям и умственной отсталости. Так, хотя прямые значения эффективности лечения не определены, большинство специалистов считает, что необходимо идти на риск, связанный с токсичностью щелочных средств для всех детей с повышенным содержанием свинца (55—60ug/ dl[2,65—2,90umol/l]) и для детей, у которых несколько повышенно содержание свинца, имеющих соответствующие почечные функции.
ЦКЗ издает справочники по контролю за свинцовым отравлением у детей в возрасте от 9 месяцев до 6 лет и такие же рекомендации были выпущены Американской академией педиатров (ААП). Рекомендации определяют, что ЭП-тест должен применяться ко всем детям, живущим в старых нереконструировавшихся домах или часто посещающим эти дома. При возможности ЭП-тест должен применяться ежегодно у детей от 9 месяцев до 6 лет, подверженных факторам риска. Это включает (с убывающей степенью важности): детей, находящихся в тесном контакте с детьми, у которых известно высокое содержание свинца, детей, живущих в старых нереконструированных домах, детей, чьи родители или домочадцы работают на производстве, связанном со свинцом, детей, живущих около загруженных автострад.
Не существует рекомендаций по обследованию бессимптомных старших детей и взрослых. Управление по здравоохранению на производстве издало рекомендации по обследованию рабочих, связанных с использованием свинца.
ЭП-тест должен быть измерен ежегодно у всех детей в возрасте от 9 месяцев до 6 лет, подверженных высокому риску заболевания свинцовыми отравлениями, особенно живущих в домах, построенных до 1950 года. Другие группы риска — это дети, находящиеся в тесном контакте с детьми с обнаруженным свинцовым отравлением, живущие около больших заводов, чьи родители работают на связанном со свинцом производстве, или живущие около больших автострад. Дети, у которых уровень ЭП выше, чем 35ug/ dl[1,60umol/l] должны подвергаться подтверждающему анализу на свинец. Уровень свинца в 25ug/dl[1,20umol/l] считается превышающим норму (Этот критерий и роль ЭП-тестирования могут измениться в ближайшее время с уточнением токсического влияния низких уровней свинца). ЭП-анализ может быть получен и из капилляров, но исследование крови на свинец должно производиться из вены. Хотя обследование бессимптомных старших детей и взрослых не является необходимым, врачи должны следовать имеющимся рекомендациям по обследованию пациентов, у которых может быть повышенное содержание свинца.
