Раннее выявление травмы в результате насилия. Скрининг населения на травму в результате насилия.
Рекомендации: Собеседования во время текущих проверок и осмотров с целью выявления травм, полученных в результате насилия, проводить не рекомендуется. Детей и взрослых с необычными травмами необходимо осматривать, обращая внимание на возможное жестокое обращение с ними или недосмотр. Адекватные меры должны быть приняты для предотвращения насильственных травм в дальнейшем. Пациентам с высоким уровнем риска стать жертвами или виновниками насилия надо предложить обратиться за консультацией к специалисту и направить на лечение.
Травмы, полученные в результате насилия, являются серьезной проблемой для здравоохранения США. Каждый год происходят миллионы случаев насилия, однако из-за того, что о большинстве случаев не сообщается, о масштабах проблемы можно только догадываться. В 1986 году было зарегистрировано только 830 000 случаев нападений с тяжелыми последствиями. Насилие приносит своим жертвам психологическую травму, физические раны, нетрудоспособность и смерть. За один год результатом таких нападений явились 355 000 госпитализаций, 4 миллиона потерянных рабочих дней и 638 миллионов долларов затрат на медицинские нужды. Помимо физических травм, насилие может пробуждать у жертв страх, беспокойство и замкнутость. Нападающие ставят и себя под угрозу, портят свою личную жизнь, ухудшают сведения о себе в полиции, получают длительное тюремное заключение, а в некоторых случаях — высшую меру наказания.
Частыми жертвами насилия являются женщины. Ежегодно полицией фиксируется около 90 000 изнасилований; каждый год от двух до четырех миллионов женщин сталкиваются с жестоким обращением со стороны супругов. Избиения случаются в общей сложности в 25% супружеских пар, и они являются причиной травм у 6% женщин, посетивших кабинет неотложной помощи. В связи с частыми незаявлениями действительное число нападений на женщин считается гораздо выше. Помимо физических травм, полученных в результате таких нападений, жертвы жестокого обращения супругов могут также пострадать от психологических осложнений; они в большей степени, чем другие женщины, подвержены злоупотреблению алкоголем и наркотиками, попыткам покончить жизнь самоубийством и перенесению своей озлобленности на детей. Беременные женщины становятся жертвами жестокого обращения в три раза чаще небеременных женщин, и сильные побои могут быть опасными как для матери, так и для плода.
Ежегодно регистрируется от 1 до 2 миллионов случаев жестокого обращения с детьми; о многих других случаях не заявляется. Дети в результате жестокого обращения получают физические травмы, такие, как синяки, ожоги, переломы, а также неврологические и брюшные травмы. Всего ежегодно от ран умирает 5000 детей. В результате изнасилований детей, а таковых бывает от 100 000 до 500 000 случаев в год, дети часто получают серьезную психологическую травму, а кроме того, и медицинские осложнения, такие, как венерические заболевания. У детей, которые были жертвами или свидетелями насилия, часто проявляется отставание физического, социального и эмоционального развития, а многие из них в подростковом и зрелом возрасте становятся на путь насилия. Пожилые люди зачастую являются такими же уязвимыми, как и дети: данные показывают, что более 1,1 миллиона людей в возрасте старше 65 лет становятся жертвами жестокого обращения с престарелыми людьми и в 86% случаев обидчиком является кто-то из родственников.
Самым серьезным проявлением насилия является убийство. В 1986 году было убито более 20 000 американцев. Убийство является наиболее распространенным среди молодежи: вместе с самоубийством оно занимает четвертое место среди причин потенциального сокращения жизни. Исследования показали, что около 56% всех убийств совершаются родственниками (16%), друзьями (9%) или знакомыми (31 %). Примерно в 25% случаях убийств либо жертва, либо убийца арестовывались ранее. К группам повышенного риска убийств относятся представители меньшинств, молодые мужчины и те, кто живет в районах городской бедноты. К группе особенно повышенного риска относится чернокожее население. Один из 21 чернокожего мужчины погибает по причине убийства. Оно является основной причиной смертности среди чернокожих мужчин в возрасте 15—24 лет.
Эффективность скрининговых тестов на травму в результате насилия.
Клиницисты могут определять жертвы насильственных действий с помощью опроса пациента и медицинского осмотра. Интервьюирование позволяет выяснить у пациента о случаях насильственных действий, имевших место ранее, в которых он выступал как преступник или как жертва, а также о наличии факторов риска насилия (например, наличие огнестрельного оружия в доме). Считается, что жертвам намного легче обсуждать эту проблему с врачом, нежели с другими профессионалами, однако чувствительность и специфичность этих вопросов пока неизвестны. Многие жертвы насилия неохотно описывают подробности происшедшего из-за страха унижения, порицания и наказания по отношению к себе или к своим близким. Женщины, которых бьют, могут бояться порвать отношения с агрессивным партнером. Дети могут опасаться наказания; и как дети, так и взрослые, страдающие расстроенными чувствами восприятия, могут оказаться не в состоянии точно описать события. У других жертв насилия могут обнаруживаться проблемы, часто встречающиеся среди потерпевших (например, злоупотребление различными наркотическими веществами, головная боль, усталость, бессонница и диспепсия), которые сами по себе являются типичными для случаев физического насилия. В последние годы был достигнут некоторый прогресс в разработке опросников для более точной оценки риска грубого обращения с детьми, однако необходима дальнейшая проверка эффективности этих средств.
Медицинский осмотр является вторым способом обнаружения признаков насилия. Показателями могут служить ожоги, синяки и другие ушибы по их виду (например, напоминающие по форме очертания руки, ремня или шнура и других видов оружия) или по их расположению на теле (например, при телесном наказании детей по ягодицам, нижней части спины, верхней части бедер и по лицу). Наличие множественных травм без убедительного объяснения также вызывает подозрение. Однако чувствительность и специфичность этой формы выявления неизвестны. У многих жертв насилия физические признаки могут не быть ярко выражены, как, например, в случае сексуального насилия над детьми. Люди с подозрительными признаками могут оказаться жертвами неумышленных травм. Ошибки при предположении насилия имеют особое значение в связи с серьезными эмоциональными, правовыми и социальными последствиями в случае непринятия мер, пресекающих насилия, или при несправедливом обвинении невинных людей.
Таким образом, в настоящий момент отсутствуют какие-либо сведения, по которым можно оценивать достоверность интервью или медицинских осмотров для выявления жертв насилия. В некоторых исследованиях сообщается, что менее 10% случаев, когда избивались женщины, были выявлень врачами. Неизвестно, однако, насколько этот низкий процент обусловлен нежеланием пациента рассказывать о случившемся, типами вопросов или процедурой ведения осмотра или неспособностью врача опознать насилие как возможные происхождения травм.