а) Этиология. Большинство случаев токсокароза человека вызывается аскаридой собак Toxocara canis. Взрослая самка глистов Т. canis обитает в пищеварительном тракте молодых щенков и их кормящих матерей. Большое количество яиц выводится с фекалиями собак и созревает в оптимальных почвенных условиях.
Яйца токсокар могут выжить в относительно суровых условиях окружающей среды, устойчивы к замораживанию и экстремальной влажности и pH. Люди проглатывают созревающие яйца или личинки, попадающие на поверхность почвы и рук. Личинки вылупляются, проникают через стенку кишечника и с током крови попадают в печень, легкие и др. ткани.
Люди не выделяют яйца Т. canis, потому что личинки не могут завершить свое созревание до взрослых червей в кишечнике. Кошачьи круглые черви Toxocara cati вызывают гораздо меньшее количество случаев висцеральных мигрирующих личинок, чем Т. canis.
Проглатывание инфекционных личинок аскариды енота Baylisascaris procyonis редко приводит к случаям висцеральных мигрирующих личинок, но может вызывать мигрирующую нервную личинку, приводящую к фатальному эозинофильному менингиту. Заглатывание личинок аскариды опоссума Lagochilascaris minor редко приводит к случаям висцеральных мигрирующих личинок.
б) Эпидемиология. Инфекции человека Т. canis зарегистрированы почти во всех частях мира, в основном в умеренных и тропических регионах, где собаки считаются популярными домашними животными. Маленькие дети подвергаются наибольшему риску из-за их антисанитарных игровых привычек и склонности засовывать пальцы в рот.
К др. поведенческим факторам риска относятся пикацизм (беспорядочное употребление в пищу несъедобных или вредных для организма в-в, таких как трава, камни или нитки одежды), контакт с пометами щенков и помещение человека в специализированные учреждения. В Северной Америке самые высокие показатели распространенности инфекции наблюдаются на юго-востоке США и в Пуэрто-Рико, особенно среди социально неблагополучных детей афроамериканцев и латиноамериканцев. В США серологические обследования показывают, что инфицированы 4,6-7,3% детей.
Учитывая незарегистрированную и не получающую лечения популяцию собак, токсокароз часто встречается в условиях, где распространены др. геогель-минтные инфекции — аскаридоз, трихоцефалез и анкилостомоз.
в) Патогенез. Личинки Т. canis секретируют большое количество иммуногенных гликозилированных белков. Эти АГн вызывают иммунные ответы, которые приводят к эозинофилии и продукции поликлонального и АГн-специфического IgE. Характерные гистопатологические поражения — гранулемы, содержащие эозинофилы, многоядерные гигантские клетки (гистиоциты) и коллаген.
Гранулемы чаще обнаруживаются в печени, но могут также возникать в легких, ЦНС и тканях глаза. Клинические проявления отражают интенсивность и хроническое течение инфекции, анатомическую локализацию личинок и гранулематозные реакции хозяина.
г) Клинические проявления. Токсокароз у человека проявляется в виде трех основных клинических синдромов: висцеральная мигрирующая личинка (VLM; англ. Visceral Larva Migrans), мигрирующая глазная личинка (OLM; англ. Ocular larva migrans) и скрытый токсокароз (табл. 1). Классическое проявление висцеральной мигрирующей личинки включает эозинофилию, лихорадку и гепатомегалию и чаще встречается у детей ясельного возраста с анамнезом пикацизма и контактами со щенками. Основные синдромы и симптомы: лихорадка, кашель, хрипы, бронхопневмония, анемия, гепатомегалия, лейкоцитоз, эозинофилия и «+» серологию на токсокары.
Возможны кожные проявления — кожный зуд, экзема и крапивница. Мигрирующая глазная личинка возникает у детей старшего возраста без признаков или симптомов висцеральной мигрирующей личинки. Симптомы включают одностороннюю потерю зрения, боль в глазах, белый зрачок или косоглазие, которое развивается в течение нескольких недель.
Гранулемы возникают на заднем полюсе сетчатки и м.б. ошибочно приняты за ретинобластому. Серологическое тестирование на токсокару позволило выявить людей с менее очевидными или скрытыми симптомами инфекции. У этих детей м.б. неспецифические жалобы, которые невозможно однозначно трактовать. Общие симптомы включают гепатомегалию, боль в животе, кашель, нарушение сна, задержку роста и головную боль с повышенными титрами АТл к токсокарам.
Эозинофилия возможна в 50-75% случаев. Распространенность «+» серологических тестов на токсокары в общей популяции подтверждает, что у большинства детей с инфекцией Т. canis симптомы отсутствуют, и со временем не будут развиваться явные клинические последствия. Описана также корреляция между «+» серологией на токсокары и аллергической БА.
д) Диагностика. Предположительный диагноз токсокароза м.б. установлен у маленького ребенка с эозинофилией (>20%), лейкоцитозом, гепатомегалией, лихорадкой, хрипами (в легких), а также геофагией в анамнезе и контактом со щенками или собаками, живущими без хозяев. Подтверждающие лабораторные данные включают гипергаммаглобулинемию и повышенные титры изогемагглютинина к АГн групп крови А и В. У большинства пациентов с висцеральной мигрирующей личинкой абсолютное количество эозинофилов >500/мкл.
У пациентов с глазной мигрирующей личинкой эозинофилия встречается реже. Биопсия подтверждает диагноз. Если биопсию провести невозможно, ИФА с использованием экскреторно-секреторных белков, собранных из личинок Т. canis, содержащихся in vitro, считается стандартным серологическим тестом, используемым для подтверждения токсокароза.
При титре 1:32 — ЧС 78/92%. Чувствительность при глазной мигрирующей личинке значительно меньше. Диагноз глазной мигрирующей личинки м.б. установлен у пациентов с типичными клиническими проявлениями гранулемы сетчатки или периферического полюса или эндофтальмита с повышенными титрами АТл. Титры АТл к токсокарам стекловидного тела и водянистой влаги превышают титры в сыворотке.
Диагноз скрытого токсокароза следует рассматривать у людей с хронической слабостью, болями в животе или аллергическими признаками с эозинофилией и повышенным уровнем IgE. В регионах с умеренным климатом к непаразитарным причинам эозинофилии, которые следует учитывать при ДД, относятся аллергия, лекарственная гиперчувствительность, лимфома, васкулит и идиопатический гиперэозинофильный синдром.
е) Лечение. Большинству пациентов лечение не требуется, поскольку признаки и симптомы слабо выражены и исчезают в течение недель или месяцев. Несколько противогельминтных ЛП использовались в симптоматических случаях, часто с дополнительными ГКС для ограничения воспалительных реакций, которые предположительно возникают в результате высвобождения АГн токсокары умирающими паразитами. Албендазол (400 мг внутрь 2 р/сут в течение 5 сут для всех возрастов) продемонстрировал эффективность у детей и у взрослых. Также полезен мебендазол (внутрь 100-200 мг 2 р/сут в течение 5 сут для всех возрастов).
Антигельминтное лечение ЦНС и глазных болезней следует продлить (3-4 нед). Даже при отсутствии результатов клинических испытаний терапии глазной мигрирующей личинки рекомендуется курс ГКС для приема внутрь, напр. преднизон (внутрь 1 мг/кг в сутки, 2-4 нед), для подавления местного воспаления при начале лечения глистогонными ЛС.
ж) Профилактика. Передачу можно свести к минимуму с помощью мер общественного здравоохранения (ЗО), предотвращающих загрязнение окружающей среды фекалиями собак. Основные рекомендации: держать собак на поводках и не допускать домашних животных на детские площадки и в песочницы, которыми пользуются малыши. Не рекомендуется детям брать в рот грязные пальцы и есть грязь. Виниловое покрытие песочниц снижает жизнеспособность яиц Т. canis. Применение в ветеринарии глистогонных ЛС широкого спектра действия, эффективных против токсокар, может привести к снижению передачи паразитов человеку.
