а) Этиология. Филяриозные черви Brugia malayi (малайский филяриоз), Brugia timori и Wuchereria bancrofti (банкрофтианский филяриоз) — нитевидные нематоды, вызывающие схожие инфекции. Личинки попадают в организм человека во время акта кровососания комара-переносчика. В течение 4-6 мес личиночные формы развиваются во взрослых половозрелых червей.
Как только в афферентных лимфатических сосудах накапливается достаточное количество мужских и женских особей, взрослые женские особи выделяют большое количество микрофилярий, циркулирующих в кровотоке. Жизненный цикл паразита завершается, когда комары заглатывают микрофилярии с кровью. Микрофилярии линяют с образованием инфекционных личинок в течение 10-14 сут. Продолжительность жизни взрослых червей — 5-7 лет.
б) Эпидемиология. Инфицировано >120 млн человек, живущих в тропической Африке, Азии и Латинской Америке. У 10-20% инфицированных лиц наблюдается клинически значимое заболевание. W. bancrofti передается в Африке, Азии и Латинской Америке и составляет 90% лимфатических филяриатозов. В. malayi встречается только в южной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии, а В. timori — на нескольких островах Индонезии. Путешественники из неэндемичных регионов мира, которые проводят мало времени в эндемичных районах, заражаются редко. Глобальная ликвидация заболевания намечена на 2020 г.
в) Клинические проявления. Клинические проявления инфекции В. malayi, В. timori и W. bancrofti схожи. Проявления острой инфекции — преходящий рецидивирующий лимфаденит и лимфангит. Ранние признаки и симптомы включают эпизодическую лихорадку, лимфангит конечности, лимфаденит (особенно паховой и подмышечной области), головные боли и миалгии, которые длятся от нескольких дней до нескольких недель. Эти симптомы вызваны острой воспалительной реакцией, которая возникает в результате гибели взрослых червей.
Первоначальное повреждение лимфатических сосудов может оставаться субклиническим в течение многих лет. Чаще всего синдром наблюдается у лиц 10-20 лет.
Проявления хронического лимфатического филяриоза чаще возникают у взрослых >30 лет в результате анатомической и функциональной обструкции лимфотока. Это препятствие приводит к лимфедеме ног, рук, груди или гениталий. Поражение мужских половых органов (гидроцеле) часто встречается при инфекции W. bancrofti, но редко при инфекции Brugia spp.
Хроническая лимфедема предрасполагает пораженные конечности к бактериальным суперинфекциям, склерозу и бородавчатым изменениям кожи, что приводит к слоновости, которая может поражать одну или несколько конечностей, груди или гениталий. У детей отсутствуют явные признаки хронического филяриатоза.
1. Тропическая легочная эозинофилия. Присутствие микрофилярий в организме сопровождается очевидными патологическими последствиями, за исключением людей с тропической легочной эозинофилией, синдромом филяриальной этиологии, при котором микрофилярии обнаруживаются в легких и ЛУ, но не в кровотоке. Встречается только у людей, годами живущих в эндемичных районах. Чаще страдают мужчины 20-30 лет, хотя иногда синдром встречается у детей.
Проявления тропической легочной эозинофилии — приступообразный ночной кашель с одышкой, лихорадкой, потерей веса и утомляемостью. При аускультации ГК — хрипы и потрескивание.
Рентгенологические данные иногда м.б. в норме, но чаще присутствует усиленный бронхососудистый рисунок, дискретные помутнения в средней и базальной областях легкого или диффузные милиарные поражения (рис. ниже). Рецидивирующие эпизоды могут привести к интерстициальному фиброзу и хронической ДН у лиц, не получавших лечения. У детей часто наблюдаются гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия.
Рентгенограмма органов грудной клетки женщины с тропической легочной эозинофилией. Ретикулонодулярные помутнения разбросаны по обоим легким
Диагноз подтверждается проживанием в эндемичной по филяриозу зоне, эозинофилией (>2000/мкл), клиническими симптомами, повышенным уровнем сывороточного IgE (>1000 МЕ/мл) и высокими титрами антимикрофиляриозных АТл в отсутствие микрофиляремии.
Хотя микрофилярии м.б. обнаружены в срезах легкого или ЛУ, биопсия этих тканей в большинстве случаев не оправдана. Клинический ответ на диэтилкарбамазин (2 мг/кг внутрь 3 р/сут в течение 12-21 сут) — окончательный дигностический критерий. У большинства пациентов улучшается состояние после терапии. Если симптомы повторяются, следует провести второй курс противогельминтных ЛС. У пациентов с хроническими симптомами улучшение состояния менее вероятно, чем у лиц с кратковременным заболеванием.
г) Диагностика. Обнаружение микрофилярий в крови — основной метод подтверждения диагноза лимфатического филяриатоза. Поскольку в большинстве случаев микрофиляремия протекает ночью, образцы крови следует брать между 22:00 и 2:00. Кровь с антикоагулянтом проходит через фильтр Nuclepore, окрашивается и исследуется под микроскопом на наличие микрофилярий. Взрослых червей или микрофилярий можно идентифицировать в образцах тканей, полученных при биопсии.
Инфекция W. bancrofti при отсутствии микрофилярий, передающихся через кровь, м.б. диагностирована путем обнаружения АГн паразита в сыворотке крови. Взрослых червей в лимфатических сосудах можно визуализировать с помощью УЗИ.
д) Лечение. Использование антифилярных ЛП при лечении острого лимфаденита и лимфангита спорно. Контролируемые исследования не демонстрируют, что прием диэтилкарбамазина изменяет течение острого лимфангита. Диэтилкарбамазин можно назначать бессимптомным пациентам с микрофиляремией, чтобы снизить интенсивность паразитемии. ЛП также убивает часть взрослых червей.
Поскольку могут возникнуть связанные с лечением осложнения (зуд, лихорадка, генерализованная боль в теле, гипотония и даже летальный исход), особенно при высоких уровнях микрофилярий, дозу диэтилкарбамазина следует увеличивать постепенно. Дети: внутрь 1 мг/кг однократно в первый день; 1,1 мг/кг 3 р/сут во второй день; 1-2 мг/кг 3 р/сут на третий день и 2 мг/кг 3 р/сут в дни 4-14.
Взрослые: внутрь 50 мг в первый день, 50 мг 3 р/сут во второй день, 100 мг 3 р/сут в третий день и 2 мг/кг 3 р/сут в 4-14 дни). Пациентам без микрофилярий в крови полную дозу (внутрь 2 мг/кг в сутки, разделенная на прием 3 р/сут) можно вводить, начиная с первого дня.
Повторные дозы м.б. необходимы для дальнейшего снижения микрофиляремии и уничтожения взрослых паразитов в лимфатических тканях. W. bancrofti более чувствителен к диэтилкарбамазину, чем В. malayi.
Глобальные программы по контролю и окончательному искоренению лимфатического филяриоза среди эндемичных популяций рекомендуют однократную ежегодную дозу диэтилкарбамазина (внутрь 6 мг/кг однократно) в сочетании с албендазолом (внутрь 400 мг однократно) в течение 5 лет (массовое введение ЛП). В эндемичных областях филяриоза и онхоцеркоза массовое применение ЛП с однократной дозой ивермектина (внутрь 150 мкг/кг однократно) и албендазола используется из-за тяжелых побочных реакций на диэтилкарбамазин у лиц, инфицированных онхоцеркам.
Считается, что для прекращения передачи необходимо 5 лет ежегодного массового лечения. Адъювантные ЛП (напр., доксициклин), нацеленные на эндосимбионтные бактерии (Wolbachia) у филяриозных паразитов, могут ускорить эрадикацию.
