а) Этиология. Аскаридоз вызывается нематодами или аскаридами Ascaris lumbricoides. Взрослые черви A. lumbricoides обитают в просвете тонкой кишки. Репродуктивный потенциал аскарид огромен, беременная самка червя производит 200 тыс. яиц в день. Яйца имеют овальную форму с толстым, пузырчатым покровом размером 45-70 мкм в длину и 35-50 мкм в ширину (рис. 1). После выделения с фекалиями яйца развиваются и становятся заразными через 5-10 дней при благоприятных условиях окружающей среды. Взрослые черви могут жить 12-18 мес (рис. 2).
Рисунок 1. Яйца гельминтов, передающихся через почву (A. lumbricoides).
Рисунок 2. Эндоскопическое изображение кишечной коинфекции Ascaris lumbricoides и анкилостомы. Червь аскарида имеет большие размеры по отношению к просвету и множественные анкилостомы, заполненные кровью.
б) Эпидемиология. Аскаридоз встречается во всем мире и является наиболее распространенным гельминтозом для человека. Наиболее распространен в тропических регионах (Южная Америка, Африка, Азия), где условия окружающей среды оптимальны для созревания яиц в почве. По оценкам, инфицирован ~1 млрд человек. Хотя число случаев заболевания в США точно не известно, считается, что самая высокая распространенность наблюдается в районах с высоким уровнем бедности на юге и в Аппалачах. Свиноводство в штате Мэн также связано с аскаридозом.
Главные факторы, связанные с более высокой распространенностью инфекции, — плохие социально-экономические условия, использование человеческих фекалий в качестве удобрения и геофагию. Несмотря на то что заражение может возникнуть в любом возрасте, самый высокий уровень среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Передача в основном происходит путем «рука-рот», но может также включать употребление загрязненных сырых фруктов и овощей. Передача усиливается за счет высокого уровня выведения яиц плодовитыми самками червей и устойчивости яиц во внешней среде. Яйца аскарид могут оставаться жизнеспособными при температуре 5-10 °C в течение 2 лет.
в) Патогенез. Яйца аскарид вылупляются в тонком кишечнике после проглатывания человеком-хозяином. Личинки вылупляются, проникают через стенку кишечника и мигрируют в легкие посредством венозного кровообращения. Затем паразиты вызывают легочный аскаридоз, поскольку они проникают в альвеолы и мигрируют через бронхи и трахею (рис. 3). Далее они проглатываются и возвращаются в кишечник, где превращаются во взрослых червей. Самки аскарид начинают откладывать яйца через 8-10 нед.
Рисунок 3. Передача Ascaris lumbricoides: диагностика и клинические особенности.
г) Клинические проявления. Клиническая картина зависит от интенсивности инфекции и пораженных органов. У большинства людей количество глистов варьирует от низкого до среднего, симптомы не наблюдаются. Наиболее частые клинические симптомы связаны с заболеванием легких и непроходимостью кишечника или ЖВП. В ранней фазе личинки, мигрирующие через эти ткани, могут вызывать аллергические симптомы, лихорадку, крапивницу и гранулематозную болезнь. Легочные проявления напоминают синдром Леффлера и включают преходящие респираторные симптомы, такие как кашель и одышка, легочные инфильтраты и эозинофилия в крови
В мокроте можно наблюдать личинки. Неопределенные жалобы со стороны БП объясняются присутствием взрослых червей в тонком кишечнике, хотя точный вклад паразита в эти симптомы установить трудно. Более серьезное осложнение возникает, когда большая масса глистов приводит к острой непроходимости кишечника.
У детей с тяжелыми инфекциями может наблюдаться рвота, вздутие живота и судороги. Глисты также могут передаваться через рвотные массы или стул. Черви аскариды иногда мигрируют в желчные протоки и протоки ПЖЖ, где вызывают холецистит или панкреатит. Миграция глистов через стенку кишечника может привести к перитониту. Мертвые черви могут служить очагом образования камней.
Исследования показывают, что хроническая инфекция A. lumbricoides (часто совпадающая с другими гельминтозными инфекциями) ухудшает рост, физическую форму и когнитивное развитие.
Неосложненное течение аскаридоза характеризуется благоприятным прогнозом. В случае отсутствия повторного заражения через 9-12 мес наступает самостоятельное излечение из-за естественной гибели гельминтов. Исход осложненного течения аскаридоза зависит от тяжести патологического процесса, адекватности терапии и возраста ребенка*.
P.S. * Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным аскаридозом разработан. ФГБУ НИИДИ ФМБА России 2014 г.
д) Диагностика. Микроскопическое исследование мазков кала может быть использовано для диагностики из-за большого количества яиц, выделяемых взрослыми самками гельминтов (см. рис. 1). Высокий индекс клинического подозрения необходим для диагностики легочного аскаридоза или непроходимости ЖКТ. УЗИ БП помогает визуализировать взрослых червей внутри просвета.
Для диагностики дополнительно назначают ПЦР кала на аскаридоз, микроскопическое исследование дуоденального содержимого на яйца и личинки аскарид. Для выявления осложнений аскаридоза используют гематологический метод (выявление эозинофилии, лейкоцитоза, нейтрофилеза, ↑ СОЭ), биохимическое исследование крови на АЛТ, ACT, билирубин, амилазу, СРБ*.
P.S. * Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным аскаридозом разработан. ФГБУ НИИДИ ФМБА России 2014 г.
е) Лечение. Хотя несколько химиотерапевтических ЛС эффективны против аскаридоза, ни для одного из них не отмечено доказанной эффективности во время легочной фазы инфекции. Варианты лечения желудочно-кишечного аскаридоза включают албендазол (внутрь 400 мг однократно для всех возрастов), мебендазол (внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 3 дней или 500 мг однократно для всех возрастов) или ивермектин (внутрь 150-200 мкг/кг однократно).
Цитрат пиперазина (75 мг/кг в сутки, 2 дня; максСД 3,5 г), который вызывает нервно-мышечный паралич паразита и быстрое изгнание глистов, является ЛП выбора при кишечной или желчевыводящей непроходимости и применяется как сироп через назогастральный зонд. В случае тяжелой обструкции может потребоваться хирургическое вмешательство.
Нитазоксанид (дети 1-3 лет: внутрь 100 мг 2 р/сут — 3 дня; дети 4-11 лет: внутрь 200 мг 2 р/сут — 3 дня; подростки и взрослые: 500 мг 2 р/сут — 3 дня) обеспечивает скорость излечения сопоставимо с однократной дозой албендазола. О лекарственной устойчивости не сообщалось, но может потребоваться повторное лечение аскаридоза, поскольку повторное инфицирование является обычным явлением.
ж) Профилактика. Хотя аскаридоз является наиболее распространенной инфекцией глистов в мире, борьбе с ним уделяется мало внимания (табл. 1). Программы антигельминтной XT могут быть реализованы одним из трех способов: (1) предлагать универсальное лечение всем людям в зоне высокой эндемичности; (2) предложение лечения группам с высокой частотой инфицирования, таким как дети, посещающие начальную школу; или (3) предложение индивидуального лечения в зависимости от интенсивности текущей или перенесенной инфекции.
Наиболее эффективными долгосрочными профилактическими мерами являются улучшение образования и практики в отношении санитарных условий и очистных сооружений, отказ от практики использования человеческих фекалий в качестве удобрений и образование.
