а) Этиология. Стронгилоидоз вызывается нематодой, или круглым червем (Strongyloides stercoralis). В тонком кишечнике обитают только взрослые женские особи. Нематода размножается в организме человека путем партеногенеза и высвобождает яйца, содержащие зрелые личинки, в просвет кишечника. Рабдитиформные личинки немедленно выходят из яйцеклетки и выводятся с калом, где их можно визуализировать при исследовании кала.
Личинки либо дифференцируются в свободно живущих взрослых самцов и самок червей, либо превращаются в инфекционных нитевидных личинок. Половое размножение происходит только в стадии свободного проживания. Люди обычно заражаются при контакте кожи с почвой, зараженной инфекционными личинками (рис. 1). Личинки проникают через кожу, попадают в венозный кровоток, а затем переходят в легкие, проникают в альвеолярные пространства и мигрируют вверх по бронхиальному дереву.
Рисунок 1. Передача Strongyloides stercoralis: диагностика и клинические особенности
Затем они проглатываются и проходят через желудок, а в тонком кишечнике развиваются взрослые женские особи. Отложение яиц начинается через ~28 дней после заражения.
Синдром гиперинфекции возникает, когда большое количество личинок превращаются в инфекционные во время прохождения с фекалиями, а затем повторно заражают (аутоинфицируют) хозяина через нижний отдел ЖКТ или перианальную область. Этот цикл может быть ускорен у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у лиц со сниженной функцией Т-клеток.
б) Эпидемиология. Инфекция S. stercoralis распространена в тропических и субтропических регионах мира и эндемична в нескольких областях Европы, на юге США и в Пуэрто-Рико. Передача требует соответствующих условий окружающей среды, особенно теплой влажной почвы. Плохая санитария и теснота жизни способствуют высокому уровню передачи. Собаки и кошки могут быть резервуарами инфекции. Самая высокая распространенность инфекции в США (4% от общей численности населения) наблюдается в бедных сельских районах Кентукки и Теннесси.
Инфекция может быть особенно распространена среди пациентов психиатрических лечебниц, ветеранов, бывших военнопленными в районах с высокой эндемичностью, а также беженцев и иммигрантов. Из-за аутоинфекции люди могут оставаться инфицированными в течение десятилетий. Инфекция может передаваться при трансплантации органов. Лица с гематологическими ЗНО, аутоиммунными заболеваниями, недоеданием и лекарственной иммуносупрессией (особенно ГКС) подвержены высокому риску синдрома гиперинфекции. У больных СПИДом может развиться быстрое течение диссеминированного стронгилоидоза с летальным исходом.
в) Патогенез. Первоначальный иммунный ответ хозяина на инфекцию — выработка иммуноглобулина Е и эозинофилия в крови и тканях, что предположительно предотвращает распространение и гиперинфекцию в иммунокомпетентном хозяине. Взрослые женские черви у здоровых в остальном людей и бессимптомных людей могут сохраняться в ЖКТ в течение многих лет. Если у инфицированных людей наблюдается ослабленный иммунитет, ↓ клеточного и гуморального иммунитета может привести к резкому и значительному ↑ паразитарной нагрузки с системным распространением.
г) Клинические проявления. У 30% инфицированных нет симптомов. У остальных пациентов симптомы коррелируют с 3 стадиями инфекции: инвазия кожи, миграция личинок через легкие и паразитирование тонкой кишки взрослыми червями. Larva currens — проявление аллергической реакции на филяриформных личинок, которые мигрируют через кожу, где они оставляют зудящие, извилистые, уртикарные ходы. Поражения могут повторяться и обычно обнаруживаются на нижней части брюшной стенки, ягодицах или бедрах в результате миграции личинок с дефекационным стулом.
Заболевания легких, вторичные по отношению к миграции личинок через легкие, возникают редко и могут напоминать синдром Леффлера (кашель, хрипы, одышка, преходящие легочные инфильтраты, сопровождающиеся эозинофилией).
Стронгилоидоз ЖКТ характеризуется несварением желудка, спастической болью в животе, рвотой, диареей, стеатореей, энтеропатией с потерей белка, белково-калорийной недостаточностью и снижением МТ. Рентгенологически можно увидеть отек ДПК с неровными складками слизистой оболочки, изъязвлениями и стриктурами. Инфекция может носить хронический характер и быть связана с эозинофилией.
Стронгилоидоз потенциально опасен для жизни из-за способности паразита размножаться в организме хозяина и вызывать гиперинфекцию у лиц с ослабленным иммунитетом. Синдром гиперинфекции характеризуется усилением клинических проявлений, которые развиваются у лиц с симптоматической иммунной недостаточностью. Начало обычно внезапное, с генерализованной болью в животе, вздутием живота и лихорадкой. Множество органов может быть поражено, поскольку огромное количество личинок распространяется по телу и переносит микрофлору кишечника.
Последнее может привести к бактериемии и сепсису. Кожные проявления могут включать петехии и пурпуру. Кашель, хрипы и кровохарканье указывают на поражение легких. В то время как эозинофилия — характерная черта стронгилоидоза у иммунокомпетентных людей, этот признак может отсутствовать у лиц с ослабленным иммунитетом. Из-за низкой заболеваемости стронгилоидозом в промышленно развитых странах его часто неправильно диагностируют, что приводит к значительной задержке в лечении.
д) Диагностика. Кишечный стронгилоидоз диагностируется путем исследования фекалий или ДПК на наличие характерных личинок (рис. 2). Должны быть исследованы несколько образцов стула с помощью прямого мазка, метода чашек с агаром Кога или теста Бермана. В качестве альтернативы можно взять пробу ДПК с помощью «теста кишечной струны» (Entero-Test) или аспирации с помощью эндоскопии. У детей с синдромом гиперинфекции личинки могут быть обнаружены в мокроте, желудочном аспирате и, реже, в биоптатах тонкого кишечника.
ИФА на АТл IgG к Strongyloides может быть более чувствительным, чем паразитологические методы диагностики кишечной инфекции у иммунокомпетентного хозяина. Полезность теста для диагностики инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом и синдромом гиперинфекции не определена. Эозинофилия — обычное явление.
е) Лечение. Лечение направлено на искоренение инфекции. Ивермектин (200 мкг/кг в сутки, 1 р/сут внутрь, 2 дня) — ЛП выбора при неосложненном стронгилоидозе. В качестве альтернативы можно использовать албендазол (400 мг внутрь, 2 р/сут, 7 дней). Пациентам с синдромом гиперинфекции назначать ивермектин в течение 7-10 дней, при этом могут потребоваться повторные курсы. Снижение дозы иммуносупрессивной терапии и лечение сопутствующих бактериальных инфекций имеет важное значение для лечения синдрома гиперинфекции.
Тщательное наблюдение с повторным исследованием кала необходимо для полного устранения паразита. АТл к Strongyloides ↓ 6 мес после успешного лечения.
ж) Профилактика. Санитарные меры, разработанные для предотвращения передачи инфекции от человека к человеку через почву, — наиболее эффективные меры контроля (см. табл. 1). Обувь — основная профилактическая стратегия. Снижение передачи инфекции в МО может быть достигнуто за счет уменьшения фекального загрязнения окружающей среды, напр. за счет использования чистого белья, в т.ч. — постельного.
Поскольку в большинстве случаев инфекция встречается редко, рекомендуется выявление случаев заболевания и лечение. Лица, которым перед трансплантацией органов будут назначены пролонгированные высокие дозы ГКС, иммунодепрессанты или XT рака, должны пройти скрининговое обследование на S. stercoralis. В случае инфицирования лечить их до начала иммуносупрессии.
