У новорожденных детей нет зубов в течение первых ~6 мес после рождения (предентальный период). На этой стадии альвеолярные гребни верхней и нижней челюстей в полости рта, также известные как подушечки десен, содержат первичные (молочные) и несколько зачатков постоянных зубов. Период молочного прикуса начинается с прорезывания первого молочного зуба; все 20 молочных зубов прорезываются к 3-летнему возрасту.
Постоянные зубы начинают прорезываться в возрасте ~6 лет, а переход к полному постоянному прикусу завершается к 13 годам. Время перехода молочного прикуса в постоянный, когда имеются и молочные, и постоянные зубы, называется смешанным прикусом.
а) Развитие зубов:
1. Начало. Молочные зубы формируются в зубных криптах, которые образуются из полос эпителиальных кл., заложенных в каждую развивающуюся челюсть. К 12-й неделе жизни плода каждая из этих эпителиальных полос (зубных пластинок) имеет пять областей быстрого роста с каждой стороны верхней и нижней челюстей, видимых как округлые, почковидные увеличения. В каждой области эпителиального роста происходит организация прилегающей мезенхимы, и два элемента в совокупности являются началом зуба.
После образования этих крипт для 20 молочных зубов др. поколение зачатков зубов формируется лингвально (по направлению к языку); в последующем они превратятся в постоянные резцы, клыки и премоляры, которые заменят молочные зубы. Этот процесс начинается с ~5 мес беременности для центральных резцов до возраста 10 мес для вторых премоляров.
С др. стороны, постоянные первые, вторые и третьи моляры появляются в результате расширения зубных пластинок дистальнее вторых молочных моляров; зачатки этих зубов закладываются в ~4 мес гестации, 1 год и 4-5 лет соответственно.
2. Гисто- и морфодифференцировка. По мере разрастания эпителиального зародышевого слоя более глубокая поверхность инвагинирует, и масса мезенхимы становится частично закрытой. Эпителиальные кл. дифференцируются в амелобласты, которые образуют органическую матрицу, формирующую эмаль; мезенхима образует дентин и пульпу зуба.
3. Кальцификация. После того как заложена органическая матрица, происходит отложение кристаллов неорганических минерадов из нескольких участков кальцификации, которые позже сливаются. Характеристики неорганических частей зуба м.б. изменены при нарушениях в формировании матрицы, снижении доступности минералов или при включении инородных материалов. Такие нарушения могут повлиять на цвет, структуру или толщину поверхности зуба.
Кальцификация молочных зубов начинается в 3-4 мес в/утробного развития и завершается через ~12 мес после рождения с минерализацией вторых моляров (табл. 1).
4. Прорезывание. В момент образования зачатков зубов каждый зуб начинает непрерывное движение в сторону полости рта. В табл. 1 приведены сроки прорезывания молочных и постоянных зубов.
Аномалии, связанные с прорезыванием. Задержка прорезывания 20 молочных зубов м.б. семейной или указывать на системные или пищевые нарушения, такие как гипопитуитаризм, гипотиреоз, клейдокраниальная дисплазия, трисомия 21-й хромосомы и множество др. синдромов. Отсутствие прорезывания отдельных зубов или групп зубов м.б. связано с локальными причинами, такими как неправильное расположение зубов, наличие сверхкомплектных зубов, кист или сохраняющихся молочных зубов.
Преждевременное выпадение молочных зубов чаще всего вызвано преждевременным прорезыванием постоянных. Если прикус развит по возрасту и полу, следует учесть преждевременное половое созревание или гипертиреоз.
Натальные зубы наблюдаются примерно у 1:2000 новорожденных, обычно в положении центральных резцов нижней челюсти. Натальные зубы присутствуют при рождении, тогда как неонатальные зубы прорезываются в первые месяцы жизни. Прикрепление натальных и неонатальных зубов обычно ограничено десневым краем с образованием небольших корней или костной опоры. Они м.б. сверхкомплектными или преждевременно прорезавшимися молочными зубами. Эти два состояния легко различимы на рентгенограммах.
Натальные зубы ассоциированы с расщелиной нёба; синдромами Пьера Робена, Эллиса-ванКревельда, Халлерманна-Штрайффа; врожденной пахионихией и др. аномалиями. У 15-20% пораженных детей имеется семейный анамнез врожденных зубов или преждевременного прорезывания.
Натальные или неонатальные зубы иногда служат источником боли, приводят к отказу от кормления и могут вызывать дискомфорт у матери из-за царапин и укусов сосков во время кормления грудью. Если зуб подвижный, существует опасность его выпадения с последующей аспирацией. Поскольку язык находится между альвеолярными отростками во время родов, он м.б. разорванным (болезнь Риги-Феде). Решение об удалении преждевременно прорезавшихся молочных зубов должно приниматься в индивидуальном порядке.
Задержка выпадения происходит, когда молочный зуб не выпадает до прорезывания коренного зуба. Чаще всего молочный зуб со временем выпадает, но в некоторых случаях он нуждается в удалении. Чаще всего это происходит в области нижнечелюстных резцов.
б) Аномалии, связанные с развитием зубов. Наблюдается как недостаточное, так и избыточное развитие зубов. Отсутствие развития зуба м.б. в результате воздействия окружающей среды, генетического дефекта, затрагивающего только зубы, или как проявление синдрома.
1. Аномалии числа: адентия, или отсутствие зубов, возникает, когда не образуются зачатки зубов (эктодермальная дисплазия или семейное отсутствие зубов) или когда происходит нарушение места развития (область нёбной щели). Наиболее часто отсутствующие зубы — это третьи моляры, боковые резцы верхней челюсти и вторые премоляры нижней челюсти.
Если в зубной пластинке образуется большее количество зачатков зубов, появляются сверхкомплектные зубы, чаще всего в области между центральными резцами верхней челюсти. Поскольку они имеют тенденцию нарушать положение и прорезывание соседних нормальных зубов, большое значение имеет их определение при помощи рентгенографии. Сверхкомплектные зубы также встречаются при клейдокраниальной дисплазии и расщелине нёба.
2. Аномалии размеров: удвоение, при котором два зуба соединяются вместе, чаще всего наблюдается у резцов нижней челюсти при молочном прикусе. Это м.б. в результате геминации, слияния или конкреции. Геминация (раздвоение) — это результат деления зародыша одного зуба с образованием раздвоенной коронки на одном корне с общим корневым каналом; дополнительный зуб чаще всего находится в зубной дуге.
Слияние — это соединение не полностью развитых зубов, которые из-за давления, травмы или скученности продолжают развиваться как один зуб. Сросшиеся зубы иногда соединяются по всей длине; в др. случаях одна широкая коронка опирается на два корня. Конкресценция (сращение) — это скрепление корней близко расположенных соседних зубов избыточным отложением цемента. Этот тип сдвоения, в отличие от остальных, чаще всего встречается в области верхнечелюстных моляров.
Нарушения в процессе дифференцировки могут привести к изменениям в морфологии зубов, таким как макродонтия (крупные зубы) или микродонтия (мелкие зубы). Боковые резцы верхней челюсти могут принимать тонкую, сужающуюся форму (клиновидные резцы).
3. Аномалии формы. Зуб в зубе или инвагинация зуба представлены как зуб внутри зуба, что является результатом инвагинации внутреннего эпителия эмали, вызванной нарушениями во время морфодифференцировки.
Эвагинированная одонтома представлена в виде дополнительного выступа на передних или боковых зубах, который содержит эмаль, дентин и иногда пульпу. На передних зубах выступ имеет форму когтя и находится в области пояса зуба.
Тауродонтизм чаще встречается в постоянных молярах и характеризуется удлиненной пульповой камерой с короткими низкими корнями из-за недостаточности или поздней инвагинации эпителиального влагалища Гертвига. Это м.б. связано с несколькими синдромами, такими как синдром Дауна, волосо-зубо-костный синдром, эпидермальная дисплазия (гипогидротический синдром) и несовершенный амелогенез (гипоматурационно-гипопластический тип).
Дилацерация — это аномальный поворот или изгиб корня, возможно, вызванный травмой. Это м.б. вызвано травмой молочного зуба-предшественника.
4. Аномалии структуры. Несовершенный амелогенез представляет собой группу наследственных состояний, проявляющихся дефектами эмали молочных и коренных зубов без признаков системных нарушений (рис. 1). Зубы покрыты только тонким слоем аномально сформированной эмали, сквозь которую виден подлежащий желтый дентин. Молочные зубы, как правило, поражаются сильнее, чем постоянные. Восприимчивость к кариесу низкая, но эмаль подвержена разрушению вследствие трения. Полное покрытие коронки м.б. показано для защиты дентина, снижения чувствительности зубов и улучшения внешнего вида.
Рисунок 1. Несовершенный амелогенез, гипопластический тип. Дефект эмали приводит к появлению участков отсутствия эмали или тонкой эмали, а также бороздок и ямок
Несовершенный дентиногенез, или наследственный опалесцирующий дентин, — это состояние, аналогичное несовершенному амелогенезу, при котором одонтобласты не могут нормально дифференцироваться, что приводит к недостаточной кальцификации дентина (рис. 2). Это АуД-заболевание может также возникать у пациентов с несовершенным остеогенезом. Эмаль-дентинное соединение изменяется, в результате чего скалывается эмаль. Обнаженный дентин подвержен истиранию, в некоторых случаях до десневого края. Зубы матовые и перламутровые, а пульповые камеры в основном облитерированы из-за кальцификации.
Рисунок 2. Несовершенный дентиногенез. Голубоватый, опалесцирующий блеск на некоторых из этих зубов является результатом генетически дефектного дентина. Это состояние м.б. связано с несовершенным остеогенезом
В процесс вовлечены обычно и молочные, и постоянные зубы. При чрезмерном истирании зубов м.б. показано протезирование полными съемными протезами с восстановлением высоты нижнего отдела лица и улучшением внешнего вида.
Часто встречаются локальные нарушения кальцификации, которые коррелируют с периодами заболеваний, недоедания, преждевременных родов или родовой травмы. Гипокальцификация проявляется в виде непрозрачных белых пятен или горизонтальных линий на зубе; гипоплазия более выражена и проявляется в виде изъязвлений или лишенных эмали участков. Системные состояния, такие как ХПН и муковисцидоз, связаны с дефектами эмали. Локальная травма молочных резцов также может повлиять на кальцификацию постоянных резцов.
Флюороз (пятнистая эмаль) м.б. результатом системного потребления фтора >0,05 мг/кг в сутки во время формирования эмали. Такое высокое потребление м.б. вызвано проживанием в районе с высоким содержанием фтора в питьевой воде (>2,0 промилле), проглатыванием чрезмерного количества фторированной зубной пасты или некорректным назначением фтора.
Избыток фтора во время формирования эмали влияет на функцию амелобластов, приводя к изменениям от незаметных белых ажурных пятен на эмали до выраженного коричневого окрашивания и гипоплазии. Последние изменения обычно наблюдаются при концентрации фтора в питьевой воде >5,0 промилле.
5. Аномалии цвета. Изменение цвета зубов м.б. результатом включения посторонних веществ в развивающуюся эмаль. Неонатальная гипербилирубинемия может привести к окрашиванию молочных зубов в синий или черный цвет. Порфирия приводит к красно-коричневому окрашиванию.
Тетрациклины широко внедряются в кости и зубы и, если их вводить в период формирования эмали, могут привести к коричнево-желтому окрашиванию и гипоплазии эмали. Такие зубы флуоресцируют под воздействием УФО. Период риска длится с 4 мес беременности до 7 лет жизни. Повторная или длительная терапия тетрациклином несет наибольший риск.
Прорезывание зубов связано с молочными зубами и может проявляться доброкачественными симптомами, такими как гиперемия десен, раздражительность, сосание пальцев и слюнотечение; некоторые дети не имеют симптомов, или родители не выявляют симптомов. Субфебрильная лихорадка выявляется не всегда. Лечение симптомов прорезывания зубов часто не требуется, но может включать пероральные НПВС или прорезыватели для зубов с охлаждающим эффектом.
Внимание! «Натуральные» (гомеопатические) ЛС для прорезывания зубов могут содержать токсичные БАД, следует избегать их использования.
Видео строение и анатомия зуба, зубная формула, сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
