а) Этиология. Развитие кариеса зависит от взаимосвязи между поверхностью зубов, пищевыми углеводами и специфическими бактериями полости рта. Органические кислоты, образующиеся в результате бактериального брожения пищевых углеводов, снижают pH зубного налета, прилегающего к зубу, до точки, при которой происходит деминерализация. Начальная деминерализация проявляется в виде непрозрачного белого (мелового) пятна на эмали, а при прогрессирующей деминерализации происходит образование полостей в зубе (рис. 1).
Рисунок 1. Начальные изменения при кариесе (белые пятна) вокруг шейки центральных резцов верхней челюсти
Группа микроорганизмов Streptococcus mutans связана с развитием кариеса. Эти бактерии обладают способностью прилипать к эмали, производить кислоту в избыточном количестве и выживать при низком уровне pH. После того как на поверхности эмали образуются полости, др. бактерии полости рта (лактобациллы) могут колонизировать зуб, продуцировать кислоту и способствовать дальнейшей деминерализации.
Деминерализация вследствие продукции бактериями кислоты определяется частотой потребления и типом углеводов. Сахароза является наиболее кариесогенным сахаром, потому что одним из ее побочных продуктов в процессе бактериального метаболизма является глюкан — полимер, который позволяет бактериям легче прилипать к структурам зуба. Особенности диеты, такие как употребление подслащенных напитков в бутылочке для кормления или частое употребление тягучих конфет, увеличивает кариесогенный потенциал продуктов из-за длительного удержания сахара во рту.
б) Эпидемиология. По данным исследования Национального здоровья и питания (NHANES), в 2011-2012 гг. -15% детей в возрасте 2-8 лет имели один или несколько молочных зубов, пораженных кариесом (рис. 2). Более 10% детей в возрасте 12-15 лет с постоянным прикусом имели кариес, и у 1/4 детей кариес был выявлен к возрасту 16-19 лет (рис. 3).
Рисунок 2. Распространенность нелеченого кариеса молочных зубов среди детей 2-8 лет в группировке по возрастным группам и расе/латиноамериканскому происхождению — исследование Национального здоровья и питания, 2011-2014 гг. С 95% доверительными интервалами, обозначенными столбиками ошибок. Нелеченый кариес определяется как кариес (кариозные полости), по поводу которого не проводилось соответствующего лечения. Данные были собраны стоматологами в мобильном экзаменационном центре в рамках исследования Национального здоровья и питания. Молочные зубы — зубы, которые выпадают и заменяются коренными.
Рисунок 3. Распространенность нелеченого кариеса постоянных зубов среди детей и подростков в возрасте 6-19 лет по возрастным группам — исследование Национального здоровья и питания, США, 2011-2014 гг. С 95% доверительными интервалами, обозначенными столбиками ошибок. Нелеченый кариес (т.е. кариозные полости) определяется как кариес, при котором не было соответствующего лечения. Данные были собраны стоматологами в мобильном экзаменационном центре в рамках программы здоровья полости рта в исследовании Национального здоровья и питания.
в) Клинические проявления. Кариес молочных зубов обычно начинается в ямках и трещинах. Небольшие повреждения м.б. трудно диагностируемыми при визуальном осмотре, но более крупные определяются в виде потемнений или полостей на поверхности зубов (см. рис. 4). Угрожающий кариес у младенцев и детей младшего возраста, называемый кариесом раннего детского возраста, является результатом ранней колонизации ребенка кариесогенными бактериями и частого употребления сахара либо в напитках, либо в твердой пище.
Рисунок 4. Угрожающий кариес у 3-летнего ребенка. Отмечаются потемнение и образование полостей в местах трещин на молярах нижней челюсти
Кариозный процесс в этой ситуации начинается раньше и, следовательно, может сначала затронуть резцы верхней челюсти, а затем перейти к молярам по мере их прорезывания.
Распространенность нелеченого кариеса была значительно выше у детей в возрасте 3-9 лет, живущих на уровне или <100% федерального уровня бедности, по сравнению с теми, кто находился выше уровня бедности. Помимо высокой частоты потребления сахара и колонизации кариесогенными бактериями, к др. способствующим развитию кариеса факторам относятся низкий социально-экономический статус семьи, наличие кариеса у др. члена семьи, недавний статус иммигранта у ребенка и визуальное определение зубного налета на зубах ребенка.
Известно, что дети, у которых развивается кариес в раннем возрасте, подвергаются высокому риску развития кариеса в последующие годы. Именно поэтому надлежащая профилактика кариеса в раннем детском возрасте может привести к устранению основных стоматологических проблем у детей младшего возраста и уменьшению кариеса в более позднем детском возрасте.
Среди подростков распространенность кариеса была выше в возрастной группе 16-19 лет (67%) по сравнению с группой 12-15 лет (50%). В целом выявление кариеса существенно не отличалось в группах, разделенных по расе, латиноамериканскому происхождению и уровню бедности.
г) Осложнения. Нелеченый кариес обычно разрушает большую часть зуба и поражает пульпу (рис. 5), что приводит к воспалению пульпы (пульпит) и выраженной боли. Пульпит может прогрессировать до некроза пульпы, при этом бактериальная инвазия альвеолярного отростка вызывает пародонтальный абсцесс (рис. 6). «Красные флаги» для тяжелого распространения зубной инфекции отмечены в табл. 1.
Рисунок 6. Отек лица вследствие пародонтального абсцесса от молочного моляра. Разрешение воспаления м.б. достигнуто приемом курса антибиотиков с последующим удалением или лечением корневого канала пораженного зуба
Инфекция молочного зуба может нарушить нормальное развитие последующего постоянного зуба. В некоторых случаях этот процесс приводит к распространению инфекции на др. области лица (рис. 7).
Рисунок 7. Распространение инфекции в челюстно-лицевой области осложняется разнообразием поражения жизненно важных органов. Пути распространения определяются фасциальными плоскостями, и это влияет на клинику и лечение каждого подразделения шейно-лицевой инфекции.
д) Лечение. Возраст, в котором возникает кариес, важен при стоматологическом лечении. Дети <3 лет не могут сотрудничать при лечении и часто нуждаются в проведении седации или общей анестезии для восстановления кариозных зубов. После 4-летнего возраста дети обычно могут выдержать восстановительную стоматологическую помощь с использованием местной анестезии. Детям с неврологическими нарушениями или задержкой развития может потребоваться общая анестезия для стоматологических процедур в старшем возрасте.
Лечение зубов с помощью серебряной амальгамы, пластиковых композитных коронок или коронок из нержавеющей стали может восстановить большинство зубов, пораженных кариесом. Если кариес повредил пульпу зуба, может потребоваться частичное (пульпотомия) или полное удаление пульпы (пульпэктомия). Если зуб требует удаления, м.б. показан пространственный фиксатор для предотвращения перемещения зубов, что впоследствии приводит к неправильному положению коренных зубов.
Лечение боли и инфекции, связанных с нелеченым кариесом, варьирует от степени поражения и состояния пациента. Стоматологическая инфекция, локализованная в зубочелюстном блоке, м.б. устранена местными мерами (экстракция, пульпэктомия). Пероральные АБ показаны при стоматологических инфекциях, сопровождающихся лихорадкой, флегмоной и отеком лица, а также если при наличии воспаления трудно обезболить зуб. Пенициллин является АБ выбора, за исключением пациентов с аллергией на это ЛС в анамнезе.
Клиндамицин и эритромицин являются подходящей альтернативой. Назначение пероральных НПВС, таких как ибупрофен, обычно достаточно для контроля болевого синдрома.
е) Профилактика. Скрининг кариеса, оценка риска и профилактическое лечение детей раннего возраста должны входить в круг ведения мед. работников, поскольку дети <3 лет часто не находятся под наблюдением стоматолога. Профилактика кариеса в раннем детском возрасте имеет решающее значение, потому что, если первичная стоматологическая помощь не будет начата или не будет успешной, может развиться кариес, требующий восстановительного лечения.
Стоматологическая восстановительная помощь для лечения кариеса у детей раннего возраста может потребовать применения седативных средств или общей анестезии с сопутствующими высокими затратами и возможными рисками для здоровья, а также высокой частотой рецидива кариеса после его возникновения.
Поскольку младенцы и дети младшего возраста наблюдаются с определенной периодичностью, врачи играют важную роль в обследовании детей <3 лет на наличие кариеса, предоставлении инструкций, применении профилактических мер, таких как нанесение фторидного лака, и направлении ребенка к стоматологу при выявлении проблем.
1. Фтор. Наиболее эффективной мерой профилактики кариеса является коммунальное водоснабжение с оптимальным содержанием фтора в воде. Фторирование воды на уровне 0,7-1,2 мг фторидов/литр (промилле F) было введено в США в 1940-х гг. Поскольку водоснабжение в настоящее время является одним из нескольких источников фтора, МЗ предлагает не устанавливать диапазон фтора, а ограничить рекомендованный уровень нижним пределом 0,7 промилле F.
Обоснование заключается в том, чтобы сбалансировать преимущества профилактики кариеса с уменьшением вероятности развития флюороза. Детям, проживающим в районах с дефицитом фтора в воде или потребляющим в основном бутилированную воду, а также подверженным риску развития кариеса, полезно принимать БАД со фтором (табл. 2). Если пациент пользуется частным водоснабжением, то перед назначением добавок фтора необходимо проверить воду на его содержание. Чтобы избежать возможной передозировки, ни один рецепт не должен быть выписан более чем на 120 мг фтора.
Однако из-за путаницы в отношении БАД с фтором среди практикующих врачей и родителей, ассоциации БАД с флюорозом и несоблюдения родителями режима ежедневного приема, БАД больше не могут быть подходом первой линии для предотвращения кариеса у детей дошкольного возраста.
Местное применение фтора на ежедневной основе м.б. достигнуто с помощью фторированной зубной пасты. Контролируемое использование зубной пасты размером меньше горошины (~0,25 г) на зубной щетке у детей в возрасте 3-6 лет снижает риск развития флюороза. Детям <3 лет следует чистить зубы фторсодержащей зубной пастой, объем которой меньше мазка или крупинки. Профессиональные местные аппликации фтора, выполняемые 1 раз в полгода, уменьшают вероятность развития кариеса на ~30%.
Фторидный лак идеально подходит для профессионального применения у детей дошкольного возраста из-за простоты использования и его безопасности благодаря одноразовым дозаторам. Доступные ЛС поставляются в контейнерах по 0,25; 0,4 или 0,6 мл лака, что соответствует 5,6; 9,0 и 13,6 мг фтора соответственно. Фторидный лак следует наносить 2 p/год детям дошкольного возраста с умеренным риском развития кариеса и 4 р/год — с высоким риском.
2. Гигиена полости рта. Ежедневная чистка зубов, особенно фторированной зубной пастой, помогает предотвратить кариес. Большинство детей <8 лет не имеют слаженности действий, необходимой для адекватной чистки зубов. Исходя из этого, родители должны взять на себя ответственность за гигиену полости рта ребенка с той степенью участия, которая соответствует изменяющимся способностям ребенка.
3. Диета. Родители обычно не считают частое употребление подслащенных фруктовых напитков явлением с высоким кариогенным потенциалом. Следует избегать употребления подслащенных напитков в бутылочке для кормления или чашке для питья и приложить усилия, чтобы инструктировать родителей о том, что ребенок должен употреблять подслащенные напитки только во время еды и их количество не должно превышать 200 мл/сут.
4. Зубной герметик. Было доказано, что композитные зубные герметики эффективны в предотвращении кариеса в ямках и трещинах молочных и коренных зубов. Герметики наиболее эффективны при использовании вскоре после прорезывания зубов и применяются у детей с глубокими бороздками и трещинами в коренных зубах. Было показано, что герметики ↓ заболеваемость кариесом на 85% в течение 7 лет.
