Через трахеостому, которая располагается ниже уровня перстнеглоточной мышцы, можно увидеть заднюю мембранозную стенку трахеи, которая является общей со стенкой шейного отдела пищевода. В ходе выполнения трахеопищеводной пункции в этой общей стенке создается фистула. Манипуляцию можно выполнять как во время ларингэктомии (первичная), так и после (вторичная). Первичная пункция выполняется после удаления гортани и перед наложением швов на глотку.
Тонкий, изогнутый вправо зажим нужно провести в операционную полость, образовавшуюся после ларингэктомии, пройти через глотку и наложить его на проксимальный край шейного отдела пищевода. Далее над зажимом разрезается задняя стенка трахеи, обычно на уровне 1-1,5 см ниже ее верхнего края. После устанавливается и подшивается резиновый катетер размерами 14F-16F. Также существуют специальные наборы, при помощи которых можно измерить нужное расстояние до фистулы и наложить протез.
Техника, которую впервые описали Singer и Blom, представляла собой вторичную пункцию. Согласно оригинальному описанию процедуры, в первую очередь выполняются жесткая эзофагоскопия и баллотирование задней стенки трахеи в месте предполагаемого наложения фистулы. Затем через эзофагоскоп необходимо убедиться в том, что место для пункции выбрано верно и развернуть его на 180° так, чтобы его дистальный конец отклонился кзади и защищал заднюю стенку пищевода от повреждения.
Первичная трахеопищеводная пункция:
(а) Задняя стенка трахеи разрезается над зажимом, который введен в пищевод через глотку.
(б) Конец зажима на 1,5 см выступает из-за верхнего края разреза задней стенки трахеи.
(в) В пищевод заводится катетер. (г) Катетер проводится в глотку.
(д) Катетер заводится в дистальный отдел пищевода.
(е) Катетер установлен, окончательный вид фистулы.
Далее через мембранозную стенку трахеи в эзофагоскоп заводится тонкая игла. Постепенно это отверстие расширяют, а затем устанавливают в него катетер или протез. В некоторых случаях провести жесткую эзофагоскопию и получить доступ к пищеводу достаточно проблематично, особенно у пациентов, которым ранее проводилась лучевая терапия. Аналогичным образом для визуализации пищевода может использоваться гибкий эзофагоскоп, но в этом случае следует проявлять большую осторожность в отношении задней стенки пищевода, т.к. она оказывается не защищена. В 2011 году Koch описал выполнение техники по Seldinger при помощи разрывного катетера, аналогичного тому, что используются при обеспечении сосудистого доступа. Этот метод упрощает заведение катетера книзу, делает процедуру более простой и быстрой.
Также вторичную пункцию можно выполнить в амбулаторных условиях, когда пациент находится в сознании. Для упрощения данной процедуры было разработано большое число инструментов, но ни один из них не оказался более полезным, чем трансназальный эзофагоскоп. Впервые эта манипуляция была описана Bach и соавт. в 2003 году. Преимуществами ее является хорошая визуализация, сравнимая с той, которой можно добиться в операционной, но при этом пациент находится в сознании и в сидячем положении. Из-за этого пищевод не спадается под действием гравитации, а глотание и захват пациентом воздуха улучшают визуализацию. Пациент сидит с выпрямленной спиной в кресле. Через трахеостому в заднюю стенку трахеи в месте предполагаемого наложения фистулы вводят 1-2 мм 1% лидокаина с адреналином 1:100000.
Далее процедура проводится точно так же, как и в операционной. В задней стенке трахеи иглой или скальпелем делается небольшое отверстие, которое затем расширяется; положение иглы подтверждается эзофагоскопией. Аналогично, в отверстие можно установить либо катетер, либо протез. Данная техника является надежным и безопасным методом формирования трахеопищеводной фистулы. Ее можно выполнять даже у пациентов, которым проводились сложные реконструкции глотки и пищевода свободными лоскутами или пластика пищевода. На рисунке ниже показаны этапы операции, которые визуализируются через эзофагоскоп.
Для успешного создания трахеопищеводного голосового аппарата одной лишь пункции может быть недостаточно. Конечный результат может улучшиться при проведении некоторых дополнительных процедур. Hamaker предложил одновременно с ларингэктомией выполнять одностороннюю нейрэктомию глоточного сплетения или миотомию нижнего констриктора — перстнеглоточной мышцы. Обе эти манипуляции улучшают качество голоса пациента, т. к. делают возможным захват большего количества воздуха и уменьшают сопротивление при фонации.
Нейрэктомию выполнять следует только с одной стороны, поскольку при двустороннем проведении данной манипуляции развивается адинамия глотки, повышается риск дисфагии, а голос становится более глухим. Если выполняется и миотомия, и нейрэктомия, выполнять их следует с одной стороны. Вторым важным моментом является правильное наложение трахеостомы, которая должна быть доступна для выполнения манипуляций самим пациентом. Это позволяет или закрывать стому пальцем, или использовать устройства для воссоздания речи без необходимости пальцевого прижатия стомы. Для того, чтобы уменьшить западение стомы, трахею можно подшить к надкостнице грудины или ключиц.
Рассечение грудинных головок грудино-ключично-сосцевидных мышц приводит к уплощению передней поверхности шеи и выдвижению стомы вперед. Манипуляции на глотке и трахее очень важны для формирования качественной трахеопищеводной речи, на самом деле, они важнее, чем трахеопищеводная пункция сама по себе.
Вторичная трахеопищеводная пункция с трансназальным эзофагоскопом:
(а) Пациент находится в сидячем положении, эзофагоскоп заведен в пищевод, фистула расширяется зажимом.
(б) Пациент с установленным протезом, который виден через стому и на экране монитора.
Вторичная трахеопищеводная пункция, вид на мониторе эзофагоскопа:
(а) Проксимальный конец шейного отдела пищевода. (б) Подтверждение локализации фистулы, видно выбухание задней стенки трахеи.
(в) Рассечение стенки скальпелем № 11. (г) Через разрез вводится зажим.
(д) Бранши зажима разводятся для расширения разреза. (е) В фистулу вводится расширитель.
(ж) Измерителем определяется размер фистулы. (з) Протез установлен.
Шея пациента после завершения ларингэктомии. Подковообразным кожно-мышечным лоскутом, уложенным на место, укрыта вновь сформированная глотка.
На вставке внизу слева пунктирной линией показано направление Т-образного разреза:
1 - восстановлен пассаж пищи; после заживления операционной раны восстанавливается глотание;
2 - сформирован новый путь для дыхания - через трахеостому;
3 -закрывая трахеостому с помощью пальца или клапана, пациент имеет возможность говорить через голосовой протез, который устанавливают путем трахеопищеводной пункции.
