Заболевания пищевода встречаются достаточно часто, а при наличии сопутствующих симптомов пациенты нередко обращаются за консультацией к оториноларингологу. К наиболее распространенным симптомам относятся дисфагия, ощущение кома в горле, изжога и отрыжка. У молодых людей заболевания пищевода являются самой распространенной причиной жалоб на глотание, у пожилых лиц с такими жалобами заболевания пищевода также встречаются достаточно часто.
Пищевод представляет собой мышечную трубку, по которой пища проходит от глотки до желудка. В норме длина пищевода составляет около 26 см. Начинается он от нижней границы перстневидного хряща, на уровне поперечных отростков шестого шейного позвонка, и продолжается до десятого грудного позвонка. Уже на ранних этапах внутриутробной жизни глотка отделена от желудка пищеводом, который представляет собой производную передней кишки. Будущий пищевод начинается от глоточной трубки и продолжается в каудальном направлении до зачатка печени.
К третьей неделе развития из передней кишки формируется вентральный дивертикул, из которого затем формируется трахеобронхиальное дерево. В результате роста двух латеральных перегородок, трахеопищеводная перегородка постепенно разделяет вентральный дивертикул на две части: переднюю, из которой в дальнейшем развивается трахеобронхиальное дерево, и заднюю, из которой развивается пищевод. На четвертой-пятой неделях развития происходит формирование сердца и печени, в результате чего пищевод начинает вытягиваться. Во время удлинения пищевода его просвет остается полностью облитерированным, а реканализация происходит на 8-10 неделях внутриутробной жизни.
Пищевод взрослого человека представляет собой сжимаемую трубку, которая продолжается от верхнего пищеводного сфинктера и проходит до пищеводного отверстия диафрагмы на уровне нижнего сфинктера. Верхний пищеводный сфинктер более правильно было бы называть глоточно-пищеводным, поскольку он образован перстнеглоточной мышцы, которая является частью нижнего констриктора глотки, и самых верхних продольных мышечных волокон пищевода. Перстнеглоточная мышца, имеющая форму петли, начинается от задней пластинки перстневидного хряща. Эта мышца находится в состоянии тонического сокращения, открываясь при глотании и отрыжке.
Тонус покоя нижнего пищеводного сфинктера в норме составляет 10-40 мм рт. ст., а располагается он на уровне диафрагмы или сразу под ней. Нижний пищеводный сфинктер не является истинным сфинктером, в его укреплении участвует ножка диафрагмы. Пищевод состоит из четырех слоев: слизистого, в состав которого входит многослойный плоский эпителий, собственная пластинка и мышечная пластинка; подслизистого; собственно мышечной оболочки и адвентиции. В проксимальном отделе пищевода мышечный слой представлен скелетной мускулатурой, в дистальном — гладкой.
Во внутреннем слое мышечные волокна имеют циркулярное расположение, в наружном — продольное.Мышечный слой шейного отдела пищевода состоит преимущественно из поперечно-полосатых мышц, а дистальные две трети из гладких.
Участок, на котором мышечный слой образован мускулатурой двух типов, называют переходной зоной. Внутренний слизистый слой выстлан неороговевающим многослойным плоским эпителием, который постепенно переходит в цилиндрический эпителий. Место перехода одного типа эпителия в другой выглядит как Z-образная линия, отделяющая светло-розовый плоский эпителий пищевода от темно-розового цилиндрического эпителия желудка. Место соединения пищевода и желудка расположено у проксимального края желудочных складок, также здесь оканчиваются линейные кровеносные сосуды пищевода.
В норме переход пищевода в желудок и область трансформации эпителия расположены на одном и том же анатомическом уровне, тем не менее, эти две области не являются одинаковыми. У пациентов с пищеводом Баррета место перехода одного эпителия в другой располагается дистальнее, чем место соединения пищевода и желудка. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы место соединения пищевода и желудка смещается к грудной клетке.
Пищевод иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Собственная иннервация пищевода осуществляется нервными сплетениями. Ауэрбахово (межмышечное) нервное сплетение расположено между циркулярными и продольными мышечными волокнами, оно регулирует моторную активность пищевода. Мейсснерово сплетение располагается в подслизистом слое, оно иннервирует мышечные волокна слизистой оболочки и слизистые железы.
Акт глотания начинается в момент, когда пищевой комок из полости рта продвигается в глотку. Начальная стадия глотания является произвольной, но глоточная и пищеводная фазы являются непроизвольными. Во время глотания пищи происходит сокращение констрикторов глотки и расслабление верхнего пищеводного сфинктера. Далее за счет сокращения поперечно-полосатой мускулатуры начинается волна первичной перистальтики. Быстрое сокращение мышц глотки проводит пищевой комок за верхний пищеводный сфинктер. Координацию этого этапа глотания осуществляет центр глотания в продолговатом мозге. После смыкания верхнего пищеводного сфинктера последовательные циркулярные сокращения, которые начинаются у верхнего края пищевода, продвигают пищевой комок через расслабленный нижний пищеводный сфинктер.
Давление волн перистальтики в норме колеблется от 30 до 180 мм рт. ст. Затем нижний пищеводный сфинктер смыкается, предотвращая заброс пищи обратно в пищевод. Данный механический эффект называется «волной перстальтики», которая очищает пищевод от дистального конца к проксимальному. Затем растяжение пищевода провоцирует вторую волну перистальтики, которая удаляет все остатки пищи. Наконец, третья волна перистальтики представляет собой неперестальтические сокращения, которые могут возникать внезапно или после глотания.
И верхний, и нижний пищеводный сфинктеры в покое находятся в постоянном тоническом напряжении. Сомкнутое состояние верхнего пищеводного сфинктера объясняется наличием постоянного нервного возбуждения. Оно обеспечивает защиту от аспирации и регургитации пищи. Считается, что закрытое состояние нижнего пищеводного сфинктера объясняется строением самой мышцы, а не влиянием нервной регуляции.
Возбуждение ингибирующих нервных волокон приводит к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Его тонус покоя в норме составляет 15-45 мм рт. ст., на это значение может влиять пища, лекарственные препараты, гормоны. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера происходит не только как ответ на глотание, но и вследствие растяжения пищевода.
Зона перехода плоского эпителия в цилиндрический.
Нормальная эндоскопическая картина.
Эмбриональные нарушения развития
Некоторые заболевания пищевода являются следствием нарушений в эмбриональном развитии. Наиболее распространенными врожденными пороками являются атрезия пищевода и трахеопищеводная фистула, которые часто встречаются совместно и являются следствием нарушения реканализации пищевода во время внутриутробного развития.
Чаще всего встречается дистальная трахеопищеводная фистула и проксимальная атрезия. К другим, более редким аномалиям, относят дупликационную кисту пищевода, которая клинически может проявляться наличием припухлости на шее; а также лузорическую или загадочную дисфагию, вызываемую сдавлением пищевода из-за аномального позадипищеводного прохождения правой подключичной артерии. Лузорическая дисфагия часто сочетается с наличием невозвратного гортанного нерва. Клинически данная аномалия может никак не проявляться себя вплоть до зрелого возраста, когда эластичность сосуда начинает снижаться. У детей с трахеопищеводной фистулой симптомы начинают появляться достаточно рано.
Появляются проблемы с приемом пищи, повышенное слюнотечение, нарушается дыхание. Таких детей нужно обследовать на предмет сопутствующих аномалий, потому что у 50% из них имеются пороки сердца или других органов. На рентгенограммах определяется повышенное содержание воздуха в желудке и в проксимальных отделах кишечника. В некоторых случаях назогастральный зонд невозможно завести дальше, чем на 9-13 см от ноздрей. Новорожденным с атрезией пищевода и трахеопищеводной фистулой хирургическое лечение должно быть оказано незамедлительно. Лузорическую дисфагиию можно диагностировать при выполнении эзофагографии с барием по пульсирующему горизонтальному уровню контраста на уровне обструкции.
Видео анатомия пищевода
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
