Применение лазеров для лечения болезней гортани в ларингологии
Кульминационным пунктом в клиническом использовании описанных принципов стала концепция избирательного фототермолиза. При применении лазеров с различной длиной волны ткани избирательно поглощают энергию в зависимости от концентрации в них воды и присутствия пигментов (например, в эритроцитах или меланоцитах). Соответственно, выбор лазера должен основываться не только на свойствах самого устройства, но и на характеристиках тканей, на которые планируется воздействовать. И хотя в течение последних 20 лет были попытки использования множества лазеров, лишь некоторые из них применяются в ларингологии и по сей день.
Как правило, их можно подразделить на лазеры, длина волны которых соответствует воздействию на оксигемоглобин, и на лазеры, которые воздействуют на воду.
Импульсный лазер на красителях с длиной волны 585 нм и калий-титанил-фосфатный лазер (КТР) с длиной волны 532 нм воздействуют на оксигемоглобин и, таким образом, являются примером использования метода селективного фототермолиза. Пик поглощения оксигемоглобина приходится на длину волны от 541 до 571 нм. При воздействии на этот хромофор энергию можно направлять непосредственно на субэпителиальные сосуды, которые питают опухоль.
Результатом такого воздействия стает инволюция патологического образования. При использовании такого направленного воздействия в пульсовом режиме удается уменьшить сопутствующее воздействие на окружающие ткани за счет учета периода релаксации тканей гортани. Случайное повреждение таким лазером тканей гортани практически не влияет на голос, и, согласно исследованиям, оно не сопровождается долгосрочными рубцовыми изменениями. Особенно важны эти свойства лазеров при воздействии на истинные голосовые складки, потому что они позволяют максимально сохранить слизистую оболочку и поверхностный слой собственной пластинки, необходимые для нормальной вибрации складок.
И импульсный лазер на красителе, и КТР-лазер можно использовать для удаления папиллом гортани, при гранулемах, отеке Рейнке, полипах голосовых складок, лейкоплакии, сосудистых опухолях, эктазиях, расширении вен, дисплазиях, раке голосовой щели ранних стадий. Учитывая, что эти лазеры доставляются через гибкое волокно, их можно использовать и в операционной, и в условиях амбулаторного звена через порт фиброларингоскопа.
Как уже говорилось выше, амбулаторные процедуры имеют целый ряд преимуществ, главным из которых является отсутствие необходимости в общей анестезии. Особенно важно это для тех пациентов, у которых из-за сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы или легких использование наркоза сопряжено с высоким риском. К другим преимуществам относится меньшее время восстановления после анестезии, меньшее время операции, снижение затрат на лечение для системы здравоохранения.
К недостаткам относится дискомфорт, связанный с проведением операции; подвижность голосовых складок делает манипуляции на них более сложными; меньшая надежность интраоперационной биопсии при принятии решений во время операции; возможное увеличение числа проводимых пациенту процедур вследствие того, что сложность каждой отдельной процедуры снижается; возможно, снижение эффективности по сравнению с операциями, которые проводятся под наркозом.
Другие лазеры, применяемые в ларингологии, воздействуют на воду. К ним относятся углекислотный и тулиевый лазеры. Они лучше подходят для иссечения тканей и обладают лучшими гемостатическими свойствами. В процессе работы генерируется больше тепловой энергии, поэтому они приводят к абляции тканей, а не инволюции. И хотя иногда подобный эффект является желательным, как правило, данные лазеры приводят к выделению большего количества тепла, к более обширному воздействию на окружающие ткани, потенциально имеют больший риск рубцевания и фиброза, по сравнению с 500 нм лазерами на красителях, которые обсуждались выше.
Лазеры, воздействующие на воду, хорошо подходят для лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза, стеноза гортани и трахеи, резекции доброкачественных и злокачественных опухолей. Наиболее распространенным лазером такого типа является углекислотный лазер. В настоящее время чаще всего он используется в условиях операционной, а доставка энергии происходит за счет механического манипулятора с системой зеркал. Поскольку излучение этого лазера находится вне зоны видимого спектра, в качестве пучка для прицеливания применяется второй, коаксиальный гелий-неоновый лазер. Пучок лазера направляется при помощи микроманипулятора, который крепится к микроскопу.
За счет этого достигается высокая точность при удалении образований. Углекислотный лазер превосходно подходит для операций на гортани, но его применение ограничено тем, что использовать его нужно только в условиях прямой видимости. Недавно были разработаны новые зеркальные фиброоптические системы, которые позволяют воздействовать углекислотным лазером через «гибкую» аппаратуру.
Другим недавним усовершенствованием углекислотного лазера является разработка AcuBlade (Lumenis, Yokneam, Israel), роботизированной системы доставки лазерного излучения. Это устройство позволяет хирургу выполнять разрезы различной длины, формы и глубины с равномерным распределением энергии по всей длине разреза. Так же AcuBlade защищает от слишком глубокого проникновения излучения в ткани. Сторонники данной технологии сообщают о сокращении времени операций, повышении точности, меньшем повреждении окружающих тканей и повышении безопасности для пациентов.
По своему воздействию на ткани тулиевый лазер схож с углекислотным, но некоторые данные свидетельствуют о более качественном гемостатическом эффекте, поскольку выше термическое воздействие на ткани, расположенные рядом с зоной абляции. Тулиевый лазер подходит для иссечения и абляции тканей. Поскольку излучение доставляется посредством волокна, его можно использовать и амбулаторно, и в операционной.
