Режим лечения разрабатывается индивидуально в зависимости от:
(1) имеющихся нарушений голосовых складок;
(2) голосовых потребностей;
(3) голосового поведения;
(4) приверженности больного лечению.
Соответственно, курс лечения у 80-летнего пенсионера будет значительно отличаться от курса лечения 20-лет него студента. Как правило, индивидуальная программа лечения включает в себя следующие пункты:
• Соблюдение принципов гигиены голоса при ежедневных голосовых нагрузках;
• Серия терапевтических голосовых упражнений, которые направлены на изменение характера колебаний голосовых складок и повышение сбалансированности четырех подсистем голосового аппарата (респираторной, фонаторной, резонаторной и артикуляторной).
Для достижения успеха важно и соблюдать гигиену, и выполнять упражнения. Гигиена правильного использования голоса направлена на изменение факторов поведения, которые вызывают повреждение голосовых складок: недостаточное потребление жидкостей, курение, избыточное употребление алкоголя, воздействие химических препаратов и/или резких запахов, избыточное использование громкого голоса, ларингофарин-геальный рефлюкс.
Конкретная тактика лечения зависит от того, расстройством какого типа страдает пациент: гипофунк-ционального или гиперфункционального. Наиболее распространены нарушения, связанные с голосовой гиперфункцией. Упражнения в таком случае направлены на то, чтобы уменьшить количество «усилий» при голосообразовании. Конкретная лечебная программа выбирается в зависимости от того, какими факторами вызвано и поддерживается нарушение голоса.
Например, у выступающего в суде адвоката добиться улучшения голоса можно за счет снижения темпа речи, использования более плавного голоса легато, более широкого открывания рта и изменения интонации речи. В подобных случаях фонопед должен выбрать подход, который будет способствовать более легкому и плавному образованию голоса.
При гипофункциональных расстройствах лечение направлено на повышение громкости голоса или улучшение четкости при артикуляции. Частой неврологической причиной расстройства голоса является болезнь Паркинсона. При лечении дисфонии такого типа эффективна фонопедия по Lee Silverman. Основной целью лечения является увеличение громкости речи, но во многих случаях также происходит повышение объема выдыхаемого воздуха, улучшение смыкания голосовой щели, улучшение общей разборчивости речи.
Курс голосовых упражнений разрабатывается в индивидуальном порядке, в зависимости от конкретных биомеханических нарушений, которые привели к изменениям голоса. В таблице ниже приведен список 25 фонопедических приемов и их влияние на параметры голоса. Некоторые методики направлены на достижение «целевого» (наиболее оптимального) изменения голоса. Важным компонентом лечения является совместный с пациентом поиск методики, которая окажется наиболее подходящей именно ему. В случаях, когда нарушения голоса вызваны дегенеративным органическим заболеванием, целью фонопедии может быть поддержание максимально длительного сохранения имеющегося уровня с коррекцией формирующихся патологических голосовых привычек. Фонопедия может проводиться в пред- или послеоперационном периоде.
В предоперационном периоде курс упражнений обычно направлен на устранение избыточных голосовых нагрузок и формирование определенных голосовых привычек, которые потребуются пациенту в послеоперационном периоде. Целью послеоперационной фонопедии является адаптация пациента к имеющимся структурным изменениям и улучшение процессов заживления. Крайне важно предупреждать пациентов о том, что возврат к прежнему качеству голоса или формирование некоего «идеального» голоса возможны не всегда. В некоторых случаях вернуть голос к прежнему уровню невозможно. Важной составляющей фонопедии является беседа о возможностях реализации ожиданий.
Сначала оптимального голоса нужно добиться хотя бы в условиях лечебного учреждения, в противном случае, пациент не сможет сделать этого вне его. Важно перенести полученный результат в реальную речевую практику больного. Для того, чтобы пациент не забывал о том, каким должно быть его речевое поведение, обязательным является многократное повторение голосовых упражнений в течение дня.
Особое внимание специалист должен уделить нахождению правильного баланса между дыханием, фонацией и резонансом, это важнее, чем простое повторение одних и тех же упражнений. Фонопед должен рассказать пациенту о необходимости, цели и функции каждого проводимого мероприятия, что помогает пациенту добиться хорошего качества голоса, несмотря на наличие тех или иных заболеваний. Иногда добиться восстановления голоса удается еще до окончания консервативного или хирургического лечения.
а) Особенности фонопедии. Тактика лечения при нарушениях голоса во многом зависит от возраста пациента. Размер гортани и когнитивные способности пациента также во многом влияют на цели лечения и возможность выполнения тех или иных упражнений. Маленьких детей, как и пациентов другого возраста, нужно тщательно обследовать, потому что некоторые причины нарушения голоса (полипы, кисты, рецидивирующий папилломатоз) лучше лечить хирургически. Фонопедия у детей школьного возраста чаще всего направлена на коррекцию гиперфункционального голосового поведения. Фонопед должен определить факторы, провоцирующие у ребенка чрезмерную голосовую нагрузку, а затем работать вместе с учителями и членами семьи для того, чтобы обнаружить пусковые и поддерживающие факторы такого поведения.
В наблюдении за ребенком вне условий медицинского учреждения большая роль отводиться членам семьи. Если родители поощряют ребенка и уделяют ему больше внимания, часто дети оказываются готовы изменить свои голосовые привычки. Очевидно, что прежде чем заняться устранением какого-либо нарушения голоса, ребенок должен знать о его наличии. В некоторых случаях это может стать большой проблемой, потому что ребенок будет отрицать наличие каких-либо нарушений, несмотря на слова оториноларинголога, фонопеда и родителей. Часто лечение приходится откладывать до возраста, в котором ребенок может полностью осознать имеющуюся проблему и принять активное участие в лечении.
Также особого внимания заслуживают пациенты, профессия которых связана с повышенной голосовой нагрузкой. Этот термин может быть отнесен ко всем имеющим специфическую потребность, однако в данном случае имеются в виду исполнители. Чтобы лучше понять уровень голосовых нагрузок, с которыми сталкивается конкретный пациент, желательно быть знакомым с жанром музыки или видом театра, в которых тот выступает. Цели лечения в данном случае обычно несколько иные, чем в случае лиц других профессий. Если для обычного пациента определение «удовлетворительного» голоса может быть достаточно широким, то для певца оно значительно меньше.
Фонопеды часто знают о том, что факторы окружающей среды могут вносить свой вклад в нарушения голоса, но не все из них имеют представление о том, с чем сталкиваются профессиональные певцы. Студии, концертные залы, репетиционные площадки, комнаты практики часто заполнены пылью и резкими запахами, температура в них может быть самой разной, как и уровень шума. Также нужно принимать во внимание особенности сценической постановки, декорации, костюмы. Сложностей также добавляет тот факт, что голос профессиональных исполнителей постоянно оценивают слушатели, критики, руководители, менеджеры, агенты, преподаватели, репетиторы.
Фонопеды, профессионально работающие с певцами и артистами, должны быть готовы к тому, что реакция на изменения голоса будет значительно более эмоциональной, чем у простых людей. Входящее в любую фонопедическую программу обучение и консультирование в этих случаях требует особой скрупулезности и щепетильности.
Фонопедия должна проводится только обученным специалистом с соответствующим сертификатом. Направлять пациента к специалисту с отсутствием опыта или интереса в данной сфере не имеет большого смысла, т.к. вероятность успешности лечения значительно сокращается. В заключение нужно сказать, что фонопедия является ключевым компонентом лечения расстройств голосовой функции, а проводится она должна с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
б) Ключевые моменты фонопедии:
• Целью фонопедии является лечение заболеваний голоса при помощи специальных голосовых и физических упражнений, которые дополняются изменениями в образе жизни пациента.
• Лечение направлено на устранение трех типов нарушений: гиперфункциональных, гипофункциональных и дисфункциональных.
• Фонопедия может проводиться как часть курса консервативной терапии, так и в пред- и послеоперационном периоде.
• Заниматься лечением нарушений голоса должен сертифицированный специалист с интересом к данной области.
