Обеспечение визуализации в ходе операции на глазах. Рекомендации
Для успеха витреоретинального хирургического вмешательства необходима оптимальная визуализация операционного поля. Многие хирурги для этих целей используют широкоугольные оптические системы, так как они привыкли к ним, с целью выполнения видеозаписи операции, а также потому, что при этом не требуется ассистент, который будет держать контактные линзы. Плоские контактные линзы обеспечивают значительно более высокое латеральное и аксиальное (глубина) разрешение, чем бесконтактные (например, BIOM, «Oculus Optikgerate GmbH», и EIBOS, «Moller-Wedel», Германия) или контактные широкоугольные системы визуализации (например, Volks Reinverting Operating Lens System, «Volk Optical Inc.», и AVI Panoramic Wide-Angle Viewing System, «Advanced Visual Instruments», США). Плоские контактные линзы должны использоваться во время хирургического вмешательства для лечения всех видов макулярной патологии и ТОС.
Обычно ассистент отлично справляется с удержанием линзы на поверхности роговицы, если он удобно сидит, имеет возможность контролировать положение линзы через ассистентский окуляр микроскопа и добросовестно выполняет свои функции. Но иногда он начинает следить за ходом операции вместо того, чтобы контролировать положение линзы, что вынуждает хирурга напоминать ему о необходимости центрирования линзы. Пришиваемые к конъюнктиве контактные линзы были разработаны для того, чтобы устранить необходимость удерживания линзы в нужном положении ассистентом, но их использование создает ряд потенциальных проблем. Например, скопление крови и пузырьков воздуха под линзой, высокая стоимость вискоэластиков и шовного материала, неоптимальное центрирование линзы и повреждение конъюнктивы. Также пришиваемые линзы нельзя использовать при проведении 23/25G бесшовной трансконъюнктивальнои хирургии, из-за неизбежного повреждения конъюнктивы и развития кровотечения.
Можно применять самостабилизирующиеся контактные линзы в тех случаях, когда участие в операции ассистента невозможно, но эти линзы необходимо часто рецентрировать. С помощью призматических линз можно выполнять осмотр периферии глазного дна, но это увеличивает время операции и повышает риск повреждения хрусталика или сетчатки при парадоксальных движениях глаз. Результаты применения метода непрямой офтальмоскопии для визуализации операционного поля намного хуже, чем получаемые с помощью осветителя операционного микроскопа. Авторы статьи считают нецелесообразным использование во время витрэктомии микроскопа со встроенной щелевой лампой, так как ее свет рассеивается хрусталиком и другими тканями.
Широкоугольная визуализация должна использоваться во всех случаях регматогенной отслойки сетчатки, ПВР, периферических гигантских разрывов сетчатки. Иногда этот метод применяется для визуализации периферических областей ЗОснСТ при оперативном лечении пациентов с обширной плоской ТОС и ДРП. Также широкоугольная визуализация идеальна для осмотра периферии глазного дна с целью выявления ятрогенных разрывов сетчатки после выполнения витрэктомии или удаления инородных тел, находящихся на периферии глазного дна, или фрагментов хрусталика, особенно локализующихся на ЗОснСТ.
Контактная широкоугольная визуализация (Volks Reinverting Operating Lens System и AVI Panoramic Wide-Angle Viewing System) обеспечивает на 10° больший угол осмотра глазного дна, чем бесконтактная (ВЮМ). Этот метод также нивелирует влияние на результаты визуализации асферичности роговицы, которая часто возникает после удаления катаракты, лазерной коррекции зрения (LASIK), фоторефракционной кератотомии, выполнения лимбальных послабляющих разрезов, радиальной и астигматической кератотомии, сквозной кератопластики, операций по поводу птеригиума и ранений роговицы.
Бесконтактные широкоугольные оптические системы требуют гораздо большей ротации глазного яблока для осмотра периферии, чем при использовании контактной визуализации, тем самым увеличивая проблемы, связанные с перегибом 25G инструментов. Самые последние поколения гибких лазерных зондов, а также жестких витреотомов, ножниц, пинцетов и осветителей эндоскопических операционных систем, практически полностью устраняют проблемы, связанные с перегибом инструментов.
