Седация при операции на глазах под местной анестезией. Рекомендации
Как правило, седация пациентов, которым планируется проведение витреоретинального хирургического вмешательства под местной анестезией, осуществляется в предоперационном периоде, она не должна быть слишком глубокой. Минимальная глубина седации таких пациентов обусловлена рядом причин. Во-первых, при слишком глубокой седации может развиться обструкция дыхательных путей, что потребует мероприятий по восстановлению дыхания и приведет к вынужденной паузе в выполнении вмешательства.
Эта ситуация может быть описана как анестезия без осуществления контроля состояния дыхательных путей.
Во-вторых, дыхательные движения у спящих или находящихся в стадии засыпания пациентов могут привести к увеличению количества движений головы, что осложнит работу хирурга, который видит операционное поле через объектив микроскопа с увеличением в 20-40 раз.
В-третьих, некоторые пациенты становятся слишком разговорчивыми и активными при чрезмерной глубине седации. Они могут оказаться не в состоянии прекратить говорить и двигаться, несмотря на настойчивые просьбы оперирующего хирурга. Для таких пациентов необходимо либо не применять седацию при выполнении вмешательств под местной анестезией, либо использовать общую анестезию.
И, наконец, спящие или засыпающие пациенты могут внезапно пробуждаться, при этом они являются полностью дезориентированными и поэтому начинают совершать движения, такая ситуация может полностью разрушить усилия даже самого лучшего оперирующего хирурга. Целью применения седативных препаратов должно быть снижение тревожности пациента, а не истинная седация с дезориентацией.
Адекватная доза седативных и/или опиоидных препаратов может быть полезна при проведении витреоретинальных хирургических вмешательств под местной анестезией, особенно у пациентов, которые испытывают сильное чувство страха или страдают умеренно выраженной клаустрофобией. Бревитал, тиопентал, мидазолам, пропофол, альфентанил, ремифентанил, кетамин и другие препараты обеспечивают адекватное состояние и приемлемый уровень седации пациента во время различных операций, проводящихся под местной анестезией. Впрочем, бревитал, тиопентал и альфентанил в большинстве клиник вытеснены пропофолом.
Ремифентанил вызывает тошноту и рвоту чаще, чем другие опиоидные анальгетики. Кетамин может вызывать нистагм и повышение ВГД. Хотя регионарная анестезия должна препятствовать движению глаза, кетамин рекомендуется применять только в тех случаях, когда оперируются умственно отсталые или агрессивные пациенты. Стоимость пропофола значительно снизилась с момента появления дженериков, кроме того, только этот препарат может оставаться стерильным в шприце до 12 ч, что особенно важно для клиник, работающих в развивающихся странах.
При проведении витреоретинального хирургического вмешательства акцент должен быть сделан на балансе между комфортом и удовлетворенностью пациента и обеспечением наиболее стабильных условий выполнения операции. В целом это означает использование небольших доз препаратов, эффект которых развивается быстро, а затем регулярное введение препаратов короткого действия под тщательным контролем. Цель анестезии - помочь пациенту спокойно лежать во время операции, в течение 60-90 мин, без сна, с адекватной аналгезией и обеспечить отсутствие воспоминаний о проведенной операции. Этой цели непросто достигнуть, но это осуществимо у большинства пациентов при работе опытной и квалифицированной анестезиологической команды.
