Методика местной анестезии для операции на глазе. Проблемы
Методика интракональной анестезии. Иглы калибра 27G использовать предпочтительнее, чем более толстые и тупые, так называемые ретробульбарные иглы, которые вызывают более выраженные болезненные ощущения при прохождении коллагенового слоя века. Кроме того, ретробульбарными иглами при приложении избыточного давления можно перфорировать глазное яблоко. Традиционные 1,5-дюймовые иглы часто являются слишком длинными для глазницы многих пациентов, их следует заменить на 1,25-дюймовые иглы, чтобы избежать повреждения зрительного нерва в области вершины глазницы.
Точка введения иглы должна находиться в наружном углу орбитального края, а не в точке, находящейся на 1 /3 расстояния от наружного угла, чтобы снизить вероятность повреждения глазного яблока и наружной косой мышцы. Игла должна быть направлена под прямым углом, а не по касательной вдоль плоскости, пересекающей зрительные оси. Авторы статьи используют 2% раствор лидокаина без добавления в него адреналина для снижения риска развития аритмии и артериальной гипертензии и не используют гидрокарбонат натрия, так как литературные данные и собственный клинический опыт авторов свидетельствуют о том, что его применение может вызвать паралич наружной прямой мышцы, длящийся в течение нескольких месяцев после операции.
Авторы рекомендуют надавливать ладонью на глазницу после извлечения иглы, чтобы уменьшить кровотечение и улучшить дисперсию анестетика. Также авторы не рекомендуют применять препарат Видаза, так как результаты примерно половины рандомизированных исследований свидетельствуют о его неэффективности, а остальные - о минимальном количестве быстрых положительных эффектов, кроме того, Видаза может быть причиной серьезных осложнений при введении в полость глаза.
Иногда во время операции требуется дополнительное введение местных анестетиков. В некоторых случаях для этого можно проводить топическую анестезию, однако чаще всего анестетики вводятся через гибкую канюлю, установленную в теноново пространство. Кроме того, можно ввести иглу в пространство между склерой и теноновой капсулой, чтобы сделать интракональную инъекцию. Наиболее часто дополнительное введение анестетиков обусловлено неадекватностью первичной анестезии, оно также необходимо, если пациент подвергается повторному оперативному вмешательству или если продолжительность операции увеличивается.
Изолированная блокада лицевого нерва редко бывает показана, особенно если хорошо выполнена экстракональная или интракональная анестезия с использованием большого объема анестетика. Отказ от блокады лицевого нерва избавляет пациента от болезненной инъекции и предотвращает кровотечение, отек и другие осложнения, которыми иногда сопровождается данная процедура. Если отмечается зажатость пациента, блокада круговой мышцы глаза может быть легко и эффективно выполнена введением 0,5-дюймовой 30G иглы трансконъюнктивально в нижнее веко, непосредственно под круговую мышцу глаза, при этом объем местного анестетика должен быть равен примерно 1,5 мл.
Местная анестезия должна быть достаточной для отсутствия болевой чувствительности у пациента. Манипуляции с радужкой, цилиарным телом и склерой могут быть болезненными, особенно если используются тупые инструменты. Тепловое воздействие может вызывать чувство дискомфорта. Криопексия является очень болезненной процедурой, гораздо более болезненной, чем воздействие лазером или даже радиочастотное прижигание (биполярная диатермия). Лазеры, работающие в ближнем инфракрасном (БИК) диапазоне, вызывают более выраженные болезненные ощущения, чем аргоновый лазер с длиной волны 514 нм или CW YAG-лазер с диодной накачкой, удвоением частоты и длиной волны 532 нм.
Некоторые пациенты также испытывают болевые ощущения или дискомфорт во время слишком сильной ротации глазного яблока при выполнении витрэктомии. Одно или несколько из этих воздействий может осуществляться во время операции, очень важно, чтобы анестезия пациента была адекватной.
Пациенты, пребывающие на операции в состоянии бодрствования под хирургической простыней, часто жалуются на ощущение нехватки воздуха. Если у таких пациентов пульсоксиметрия показывает нормальную сатурацию крови кислородом, то их жалобы часто являются признаком тревоги. На самом деле СО2 часто скапливается под хирургической простыней, приводя к гиперкапнии и ощущению кислородного голодания. Это может проявляться повышением основных показателей капнографии, хотя максимальные значения СО2 могут быть в норме или только слегка повышены.
Простым решением данной проблемы является обеспечение адекватного поступления воздуха или дополнительное подведение кислорода к дыхательным путям пациента, а также активная эвакуация выдыхаемых газов по вакуумной трубке большого диаметра, находящейся под хирургической простыней. Вакуумная трубка также способствует охлаждению воздуха, что оказывает положительный эффект на состояние пациента во время операции.
