Обеспечение освещения в ходе операции на глазах. Рекомендации
Широкоугольная визуализация требует освещения определенного типа. Авторы статьи предпочитают стандартные 25G эндоиллюминаторы с углом изгиба 78° осветителям-шандельерам и газоразрядным источникам освещения (Tornambe Torpedo, «Insight Instruments», и «Alcon Laboratories», США). Для визуализации прозрачного, бесцветного СТ, ВПМ и бликующих ЭРМ лучше использовать фокусное и зеркальное освещение и ретроиллюминацию, чем диффузное освещение, которое обеспечивает Tornambe Torpedo. Биомикроскопия с помощью щелевой лампы была разработана для обеспечения фокусного, зеркального освещения и ретроиллюминации, чтобы улучшить визуализацию прозрачных структур глаза.
Зеркальное освещение используется для визуализации ВПМ или бликующих ЭРМ, так же как свет, падающий под углом, применяют для оценки блестящей после шлифования, окраски, очистки или нанесения воска поверхности. Ретроиллюминация является следствием отражения света, прошедшего через сетчатку, ПЭС и хориоидею, от склеры, имеющей белый цвет. Использовать этот метод более целесообразно у пациентов со слабо пигментированными структурами глаз. Еще один очень эффективный вид ретроиллюминации - отражение света от металлической поверхности витреотома; данная методика не может быть выполнена при использовании осветителей-шандель-еров или Tornambe Torpedo.
Авторы статьи используют данную технику сознательно, однако, возможно, многие хирурги применяют ее интуитивно. Фокусное освещение обеспечивается путем установки порта для эндоскопического осветителя рядом с портом для витреотома, пинцета или ножниц; в этом случае хирург должен соблюдать особую осторожность и использовать минимальную интенсивность света при работе рядом с макулярной зоной.
Некоторые хирурги используют осветители-шандельеры или Tornambe Torpedo для того, чтобы освободить обе руки для выполнения хирургических манипуляций (бимануальная техника). В таких случаях обычно в одной руке хирург держит пинцет, а в другой ножницы, витреотом или МВР-лезвие. При работе ножницами на структуры глаза действуют выталкивающие силы. Бимануальная техника часто применяется для устранения данных сил за счет стабилизации удаляемой ЭРМ пинцетом, который хирург держит в одной руке, а ножницы или витреотом - в другой. Авторы книги используют одноразовые изогнутые ножницы как для сегментации, так и для деламинации, но редко применяют бимануальную технику.
Окрашивание ВПМ индоцианином зеленым (ИЦЗ) и другими красителями, а также эндовитреальное введение триамцинолона ацетонида (Кеналог), позволяющее визуализировать стекловидное тело, необходимо при широкоугольной визуализации с использованием диффузных источников освещения, которые менее эффективны для прозрачных, бесцветных структур, таких как СТ, ВПМ и тонкие, прозрачные ЭРМ. Динамический диапазон видеокамер приборов с полупроводниковым приемником света (ППС) и дисплеев для видеотрансляции операции составляет 2-3 деления диафрагмы (f-stops), а глаз оперирующего хирурга - 7 делений. Безопасное быстрое и эффективное хирургическое вмешательство является целью врача, гораздо менее важно создание качественного видеоизображения.
Наличие дисплея с большим экраном в операционной тем не менее полезно для образования и повышения заинтересованности и эффективности работы техников и медицинских сестер. Большие плоские экраны являются идеальным инструментом для обучения приглашенных хирургов, ординаторов и коллег.
Стекловидное тело без кровоизлияний, ВПМ, ЭРМ и сетчатка являются бесцветными структурами; утверждение, что их визуализация при освещении зеленым и желтым светом улучшается, не доказано. Освещение зеленым светом улучшает визуализацию структур, имеющих красный цвет (кровь, и кровеносные сосуды), но их визуализация не является проблемой. Освещение желтым светом делает практически невозможной визуализацию желтого пятна, а это крайне важно во многих случаях выполнения хирургических вмешательств в области макулы, при ТОС у пациентов с диабетом и при наличии тяжелых травм глаза со смещением макулы.
Хотя существуют клинические ситуации, в которых витреоретинальное хирургическое вмешательство приходится выполнять в условиях недостаточно качественной визуализации, например при заболеваниях роговицы или катаракте, нужно стремиться в любом случае обеспечить максимально возможный уровень освещения и визуализации.
