Лечение неоваскулярной глаукомы (НВГ). Барьеры глаза препятствующие диффузии СЭФР
Трабекулярная сеть является своеобразным барьером для диффузии СЭФР в передний сегмент глаза. В неоперированных глазах неоваскуляризация сетчатки и диска зрительного нерва происходит вдоль задней поверхности заднего основания стекловидного тела. Если во время витрэктомии заднее основания стекловидного тела было удалено, неоваскуляризация происходит вдоль задней поверхности переднего основания стекловидного тела.
S.Charles первым описал механизм фиброваскулярной пролиферации переднего основания стекловидного тела, ранее ошибочно предполагалось, что она развивается как «фиброваскулярное врастание» из склеростом.
В афакичных глазах или при высокой концентрации СЭФР своеобразным барьером для него становится трабекулярная сеть, в результате чего развивается неоваскулярная глаукома (НВГ). Неоваскуляризация радужки является показателем присутствия СЭФР в переднем сегменте глаза. Неоваскуляризация трабекулярной сети, однако, играет непосредственную роль в патогенезе неоваскулярной глаукомы (НВГ).
Если успешно выполнена антиглаукомная операция на авитреальном афакичном глазу с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР), неоваскуляризация переднего сегмента глаза часто устраняется аналогично исчезновению неоваскуляризации сетчатки и диска зрительного нерва после удаления заднего основания стекловидного тела после витрэктомии. При выполнении антиглаукомных операций неоваскуляризация наблюдается внутри фильтрационной подушки, которая может рассматриваться как последний барьер.
Если любая неоваскуляризация развивается в послеоперационном периоде, необходимо немедленно ввести интравитреально Авастин и выполнить периферическую лазерную коагуляцию. Не рекомендуется ждать повышения ВГД, что может привести к снижению зрения и вызвать развитие необратимой неоваскулярной глаукомы (НВГ). Хотя ПРЛК сетчатки не может влиять на ВГД, она приводит к снижению высвобождения фибрина, а также уменьшает вероятность кровотечения из сосудов радужки, способствующего развитию субатрофии глазного яблока. Хотя иногда неоваскуляризация исчезает спонтанно или остается стабильной, лучше во всех случаях неоваскуляризации радужки проводить лечение Авастином в сочетании с ПРЛК сетчатки.
При ВГД выше 25 мм рт.ст. можно применять капли, содержащие тимолол или комбинацию тимолола с бримонидином, латанопростом, а также с ингибиторами карбоангидразы. Если при помощи топических гипотензивных препаратов не удается стабилизировать ВГД на уровне в среднем 20 мм рт.ст., то может понадобиться выполнение антиглаукомной операции. Предположительно, из-за нарушения кровоснабжения пациенты, страдающие диабетом, плохо переносят повышение ВГД.
Антиглаукомные операции в некоторых случаях эффективны для данных пациентов, однако при их выполнении наблюдается тенденция к развитию гипотонии, которая приводит к рецидивирующим внутриглазным кровоизлияниям.
Если пациенту по каким-либо причинам не может быть выполнена антиглаукомная операция, вариантом лечения является циклодеструкция. Криокоагуляция обнаженной склеры при температуре -80°С в течение 1 мин, по меридиану 6 часов условного циферблата на расстоянии 4-5 мм кзади от лимба (чтобы избежать повреждения трабекулярной сети), является лучшим способом лечения в подобных случаях.
Хотя данная процедура может быть весьма эффективной при повышении ВГД, у многих пациентов после нее может продолжаться высвобождение фибрина с формированием ретролентальной мембраны, развитием фиброваскулярной пролиферации и субатрофии глазного яблока.
Транссклеральная циклодеструкция с помощью NdiYAG-лазера в значительной степени может заменить циклокриодеструкцию, так как при транссклеральном лечении минимально повреждается поверхность глаза, значительно уменьшается воспалительная реакция, кроме того, не осуществляется проникновение в полость глаза. Если есть такая возможность, то оптимальным методом лечения является сочетанное применение эндоциклофотокоагуляции и периферической лазерной коагуляции (ПРЛК), при этом наблюдается уменьшение воспалительной реакции, болевых ощущений и улучшение прогноза зрительных функций по сравнению с криокоагуляцией, транссклеральной циклодеструкцией с помощью Nd:YAG-лазера и ультразвуковой циклодеструкцией.
