Рентгенограмма, МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Заднебоковой угол (ЗБУ)
2. Синонимы:
• Заднебоковая нестабильность
• Травма дугообразного комплекса
3. Определения:
• Травма группы структур, стабилизирующих ЗБУ колена:
о Связки, идущие от заднебоковой капсулы сустава
- Дугообразная связка
- Косая подколенная связка (КПС)
о Подколенное сухожилие и подколенно-малоберцовая связка (ПМБС)
о Фабелло-малоберцовая связка (ФМБС)
о Латеральные икроножные мышцы и сухожилие
о Большинство авторов включают малоберцовую коллатеральную связку (МБКС) и двуглавую мышцу бедра (ДМБ), а также места их типичного прикрепления (объединенное сухожилие)
• Дугообразный комплекс: группа связок с типичным прикреплением к шиловидному отростку малоберцовой кости:
о Дугообразная
о ПМБС
о ФМБС
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек ЗБУ на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Выраженный разрыв главных связок или сухожильных структур ЗБУ
• Морфология:
о Не всегда удается обнаружить отдельные структуры:
- Дугообразная связка и ФМБС присутствуют не всегда; ПМБС иногда с трудом визуализируется даже в норме
- Крупные структуры (ДМБ, МБКС, подколенное сухожилие) дифференцируются всегда
о Травма может проявляться только в виде невыраженного отека в этой области и дезорганизации ткани:
- Этих признаков достаточно для подозрения травмы при выявленных на МРТ, патологических изменениях
(Слева) MPT PDBИ, коронарный срез: определяется нормальная подколенно-малоберцовая связка (ПМБС). ПМБС идет от подколенного сухожильно-мышечного сочленения до места прикрепления к шиловидному отростку малоберцовой кости. Обратите внимание на нормальную подколенную мышцу и ДМБ. Визуализируется часть косой подколенной связки, которая обычно так не выступает.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется обширный отек и неровность волокон внутри ПМБС, характерные для разрыва тяжелой степени.
2. Рентгенография при травме заднебокового угла коленного сустава:
• Дугообразный признак: тонкая, изогнутая кайма кортикального слоя кости, оторванная от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости:
о Прикрепление дугообразного комплекса (дугообразная, фабелломалоберцовая и подколенно-малоберцовая связки)
• Более крупный фрагмент, берущий начало от головки малоберцовой кости иногда является признаком отрыва объединенного сухожилия:
о Место прикрепления МБКС и сухожилия двуглавой мышцы
3. МРТ при травме заднебокового угла коленного сустава:
• Травма дугообразного комплекса:
о При травме интенсивность сигнала на Т2ВИ увеличивается ± режим подавления сигнала от жира рядом с пространством между задним рогом латерального мениска, подколенным сухожилием и шиловидным отростком малоберцовой кости
о Отдельные пучки волокон в некоторых случаях идентифицируются с трудом, даже в норме
о Тем не менее, разрывы ПМБС нередко визуализируются
о Дугообразный отрыв лучше визуализируется на коронарных или сагиттальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Травма подколенной сухожилия и мышцы:
о Обычно поражается брюшко мышцы или сухожильно-мышечного сочленение
- Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
- Увеличение размера и усиление сигнала от мышцы ± очаговый разрыв с окружающим отеком
о Иногда отрыв в месте прикрепления к бедренной кости:
- Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
• Травма латеральной икроножной мышцы:
о Травма тяжелой степени встречается редко
о Отек в области начала икроножной мышцы с отеком окружающих тканей
о Полный отрыв в области начала бедренной кости обычно встречается при вывихе коленного сустава о Сочетается с разрывом ФМБС
• Травма сухожилия двуглавой мышцы бедра/объединенного сухожилия:
о Лучше визуализируется на коронарных и аксиальных Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
- Аксиальные срезы позволяют подтвердить наличие и степень травмы
о Травма легкой степени: усиление сигнала вокруг сухожилия ± утолщение сухожилия
о Травма тяжелой степени: частичный или полный разрыв, а также костный отрыв от малоберцовой кости:
- Оторванный осколок гораздо крупнее, чем при повреждении дугообразного комплекса
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира со множественными тонкими срезами
о Возможна визуализация в косом коронарном срезе, если целостность ЗБУ ставится под сомнением:
- Обычно используются сагиттальные изображения МРТ
- Плоскость сканирования параллельна длинной оси подколенного сухожилия, как и на сагиттальных срезах
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется травма подколенного сухожильно-мышечного сочленения легкой степени. Дугообразная связка не повреждена. Отмечается разрыв передненижней подколенно-менисковой фасцикулы, но задневерхняя фасцикула не повреждена.
(Справа) MPT Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв подколенного сухожильно-мышечного сочленения тяжелой степени. ПМБС и дугообразная связка разорваны.
1. Разрыв латерального мениска:
• Разрывы заднего рога могут быть сочетаться с изолированным разрывом одной или двух подколенно-менисковых фасцикул
2. Нормальное подколенное отверстие:
• Входная точка подколенного сухожилия в суставе, кзади от латерального мениска
• Может быть ошибочно принято за травматический дефект в капсуле или мениске
3. Жидкость в оболочке подколенного сухожилия:
• В редких случаях выявляется небольшое количество жидкости
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется травма заднебокового угла тяжелой степени с разрывом подколенно-сухожильно-мышечного сочленения, ПМБС и комплекса дугообразной связки. ДБМ частично разорвана в дистальном отделе.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется заметный отек подколенной мышцы и комплекса дугообразной связки. Объединенное сухожилие остается неповрежденным. Малоберцовый нерв ЕЯ окружен отеком.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Переднемедиальняя и варусная сила, приложенная к проксимальной части большеберцовой кости:
- Приводит к переразгибанию коленного сустава
о Травмы ЗБУ ранее считались редкими; в настоящее время их не выявляют только в 16% травм коленного сустава
о Бесконтактное наружное вращение и травма при перерастяжении
о Вывих коленного сустава
• Сопутствующие состояния:
о Травма крестообразной связки:
- Задняя > передняя крестообразная связка (частота поражения точно не установлена)
о Вывих коленного сустава
о Вколоченные ушибы передних поверхностей медиального мыщелка бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости
2. Стадирование, степени и классификация травмы заднебокового угла коленного сустава:
• Клиническая классификация:
о I степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости с отсутствием варусной нестабильности
о II степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости + умеренная варусная слабость
о III степень: увеличение наружного вращения большеберцовой кости + полная варусная слабость
• Классификация МРТ:
о Грубое разделение на травмы легкой и тяжелой степени:
- Травма легкой степени: отек с отсутствием полного разрыва ФМБС, подколенного сухожилия или ПМБС
- Травма тяжелой степени: разрыв подколенной связки, ПМБС ± ФМБС
3. Топографическая анатомия:
• Заднебоковой угол колена стабилизируется пассивными и активными элементами:
о Пассивные стабилизаторы:
- Дугообразная связка:
Y-образное или треугольное утолщение капсулы коленного сустава
Идет от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости
Латеральный пучок идет к латеральной головке икроножной мышцы
Медиальный пучок соединяется с волокнами КПС и подколенной мышцы, формирует дно подколенного отверстия с помощью задневерхних подколенно-менисковых фасцикул
- ПМБС:
Т.н. место начала подколенной мышцы в области головки малоберцовой кости (т.е. ПМБС действительно является сухожилием)
Наиболее важная ограничивающая структура заднебокового угла после ФМБС
Начинается от подколенного сухожилия между подколенно-менисковыми фасцикулами и сухожильно-мышечным сочленением
- ФМБС:
Идет от кончика шиловидного отростка малоберцовой кости до фабеллы или хрящевого начала латеральной икроножной мышцы
- КПС:
Идет от пучка полуперепончатой мышцы
Проходит косо, кверху и латеральнее места начала латеральной икроножной мышцы
Прикрепляется/начинается от капсулы
- Коронарная связка:
Место прикрепления латерального мениска к большеберцовой кости в области капсулы
Содержит подколенное отверстие, через которое проходит подколенное сухожилие
- МБКС:
Идет от латерального мыщелка бедренной кости
Прикрепляется к головке малоберцовой кости (с сухожилием двуглавой мышцы) как часть объединенного сухожилия
Основная ограничивающая сила варусной силы, приложенной к колену
о Активные стабилизаторы:
- Латеральная головка икроножной мышцы
- Подколенная мышца и сухожилие:
Идет от латерального мыщелка бедренной кости кпереди и книзу от места начала МБКС
Также начинается от латерального мениска (подколенно-менисковые фасцикулы), смещая мениск во время сгибания и вращения колена
Прикрепляется к заднемедиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости
- ДМБ:
Короткая и длинная головка сливаются вместе выше колена в общее сухожилие и прикрепляются с МБКС в виде объединенного сухожилия к головке малоберцовой кости
Различные дополнительные пучки, включающие тот, который обычно прикрепляется рядом к большеберцовой кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в заднебоковой области колена
о Выпячивание колена кзади при ходьбе или стоянии
2. Течение и прогноз:
• Изолированные травмы ЗБУ обычно хорошо поддаются лечению без хирургического вмешательства
• Травма ЗБУ тяжелой степени может приводить к нестабильности
• Сочетается с травмой крестообразной связки, вероятно, осложняя нестабильность коленного сустава:
о Склонна к прогрессированию остеоартрита
о Неудачное лечение травмы ЗБУ тяжелой степени на момент восстановления крестообразных связок → увеличение частоты неудачного восстановления крестообразной связки и нестабильности
3. Лечение:
• Изолированная травма легкой степени лечится консервативно
• Травма ЗБУ тяжелой степени или комбинация с разрывом крестообразных связок → первичное восстановление ЗБУ:
о При наличии разрыва крестообразной связки при тех же условиях необходимо ее восстановление
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Оценка травмы ЗБУ при разрыве крестообразной связки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Визуализация с помощью косых коронарных изображений МРТ обеспечивает более детальную оценку специфических структур, но редко обеспечивает дополнительную, клинически значимую информацию
3. Рекомендации по отчетности:
• Классификация травм на легки и тяжелые
• Описание полных разрывов при их наличии
ж) Список использованной литературы:
1. McKean D et al: The popliteal fibular ligament in acute knee trauma: patterns of injury on MR imaging. Skeletal Radiol. 44(10): 1413-9, 2015
2. Geiger D et al: Posterolateral and posteromedial corner injuries of the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):581-99, 2014
