2. Определение:
• Разнообразие анатомических состояний и вариантов менисков, а также мест прикреплений, которые при МРТ могут быть ошибочно приняты за патологические изменения
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется подколенное отверстие, открытый дефект в капсуле суставе, через которое проходит подколенное сухожилие. Отверстие располагается непосредственно по соседству с задним рогом ЛМ и может быть причиной диагностической ошибки (т. е. имитировать разрыв мениска).
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется край подколенного отверстия в виде гиперинтенсивной линии, идущей вертикально между подколенным сухожилием и ЛМ.
(Слева) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: определяется край подколенного отверстия в месте, где подколенное сухожилие проходит через него и входит в капсулу коленного сустава. Эта нормальная анатомическая особенность не должна быть ошибочно принята за продольный разрыв ЛМ.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется линейный гипоинтенсивный очаг кзади от заднего рога ЛМ и кпереди от подколенного сухожилия, который может быть принят за разрыв со смещением.
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента медиальнее определяется трещина, заполненная жидкостью и имеющая четкие контуры, между задним ЛМ а и линейной структурой. Тщательное изучение изображений показало, что эта область является местом прикрепления мениско-бедренной связки.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента, медиальнее определяется мениско-бедренная связка Вризберга, кзади от ЗКС.
б) Визуализация. МРТ особенности и варианты анатомии менисков коленного сустава:
• Подколенное отверстие:
о Прохождение подколенного сухожилия через капсулу сустава рядом с латеральным мениском (ЛМ)
о Граница может быть ошибочно принята за вертикальный продольный разрыв мениска на коронарных или сагиттальных срезах
• Мениско-бедренная связка (Хамфри и/или Вризберга):
о Идет от заднего рога ЛМ до медиальной стенки межмыщелковой вырезки (медиальный мыщелок бедренной кости):
- Связка Хамфри: проходит кпереди от задней крестообразной связки (ЗКС)
- Связка Вризберга: проходит кзади от ЗКС
- Место прикрепления ЛМ может имитировать вертикальный продольный разрыв
• Межменисковая связка Уинслоу (поперечная связка):
о Идет от переднего рога ЛМ до переднего рога медиального мениска (ММ)
о Места прикрепления могут быть ошибочно приняты за вертикальный разрыв
• Косая мениско-менисковая связка:
о Редкая связка, идущая от заднего рога ЛМ до переднего рога ММ или реже от переднего ЛМ до заднего ММ
о Проходит между передней крестообразной связкой и ЗКС
о Функция неизвестна
о Может имитировать смещенный фрагмент мениска
• Нормальная сосудистая ножка мениска:
о Периферическая (красная зона) сосудистая ножка выступает сильнее у детей и подростков:
- Особенно в задних рогах
о ММ>ЛМ
о Находится в пределах периферически треть мениска, не контактирует с суставными поверхностями
о Может быть ошибочно принят за клубочковый разрыв
• Варианты передней медиальной ветви мениска:
о Место прикрепления передней ветви ММ может распространяться ниже, чем остаток мениска
• Край мениска:
о Волнообразный контур свободного края мениска визуализируется на сагиттальных срезах МРТ
о Вследствие ослабления натяжения мениска при разгибании коленного сустава
о Обычно поражается ММ
• Кольцевидный мениск:
о Редко; циркулярный мениск в форме пончика
о Срединный компонент имитирует разрыв по типу ручки лейки со смещением
о Однако тело мениска имеет нормальную морфологию
о Может считаться вариантом дискоидного мениска
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется выделяющаяся связка Вризберга, идущая от места ее прикрепления к заднему ЛМ к латеральной границе медиального мыщелка бедренной кости Отек костного мозга в медиальном мыщелке бедренной кости возник из-за острой травмы.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется небольшая неровность капсулы в области переднего рога ЛМ. Отдельный линейный разрыв не визуализируется.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у этого же пациента, медиальнее определяется косой линейный очаг сигнала, идущий через передний рог ЛМ. Это типичная локализация прикрепления поперечной межменисковой связки: разрывы редко возникают в этом месте и обычно расположены под другим углом.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у этого же пациента, медиальнее определяется линейный сигнал, представляющий собой сочленение переднего рога с поперечной межменисковой связкой.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется сочленение поперечной межменисковой связки с передним рогом медиального мениска (ММ). Соединение связки с ЛМ иногда ошибочно принимается за вертикальный разрыв.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется поперечная межменисковая связка Уинслоу, идущая от переднего рога ММ к переднему роту латерального мениска. Эта связка обнаруживается у 58% людей.
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
в) Дифференциальная диагностика особенностей и вариантов анатомии менисков коленного сустава:
1. Послеоперационные изменения мениска:
• Могут имитировать сигнал от сосудистой ножки или края мениска
2. Дегенерация мениска:
• Может имитировать сосудистую ножку
• Обычно визуализируется у пациентов среднего возраста и у пожилых
3. Подколенно-менисковые фасцикулы:
• Могут имитировать разрыв заднего рога ЛМ, а подколенное отверстие может быть ошибочно принято за разрыв
4. Экструзия мениска:
• Затупление свободного края и нарушение нормальной морфологии вследствие утраты силы продольных волокон мениска
(Слева) МРТ РDВИ, аксиальный срез: определяется косая мениско-менисковая связка (КММС), идущая от заднего рога ЛМ к переднему рогу ММ в Эта связка идет между передней крестообразной связкой (ПКС) и ЗКС. Иногда КММС может идти от заднемедиального в переднебоковом направлении.
(Справа) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: определяется задний и передний рога ММ. Отмечается отсутствие отдельного разрыва в каждом компоненте. Изображение было получено на томографе с низким полем напряжения.
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у этого же пациента, латеральнее определяется распространение переднего рога ММ вдоль переднего края большеберцовой кости по мере того, как мениск достигает места прикрепления передней ветви.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: у этого же пациента, латеральнее определяется место прикрепления передней ветви ММ, ниже от линии сустава. Этот нормальный вариант развития не должен быть ошибочно принят за разрыв со смещением. Поперечная межменисковая связка визуализируется в области линии сустава.
(Слева) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пациента 17 лет с болью в колене определяется нечеткий линейный сигнал внутри заднего рога ММ с отсутствием точки соприкосновения с поверхностью мениска. Это сосудистая ножка мениска, которая обычно лучше визуализируется у детей и молодых взрослых.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется нормальная сосудистая ножка в красной зоне заднего рога ММ. Ножка может контактировать с поверхностью капсулы мениска, как и в этом случае.
(Слева) MPT PDВИ, сагиттальный срез: у мужчины 47 лет через два дня после падения определяется отек костного мозга в заднем медиальном отделе большеберцовой кости и повышенный сигнала от заднего рога ММ. Сигнал от мениска не контактирует с суставной поверхностью.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента определяются ушибы задней поверхности большеберцовой кости и клубочковый сигнал внутри заднего рога ММ. Наличие травмы и отсутствие распространения патологического сигнала от поверхности мениска предполагает ушиб мениска.
(Слева) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента спустя 14 месяцев, на МРТ, выполненной по другой причине, определяется разрешение сигнала внутри заднего рога ММ.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этот же пациента через 14 месяцев после травмы определяется разрешение сигнала от заднего рота ММ. Транзиторный внутрименисковый сигнал, не выходящий за пределы суставной поверхности является следствием острой травмы и характерен для ушиба мениска.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется волнообразная форма свободного края ММ. При артрографии разрыв не визуализируется. Такая картина характерна для каймы мениска, транзиторного морфологического состояния мениска, вероятно вследствие слабости свободного края во время пассивного разгибания коленного сустава.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется выраженная кайма ЛМ. Этот признак встречается чаще медиально, чем латерально и как правило наблюдается на сагиттальных изображениях.
г) Клинические особенности. Демография:
• Эпидемиология:
о Мениско-бедренная связка:
- Общая встречаемость: в 70-100%:
Встречаемость заднего (Вризберга) варианта: в 35-76%
Встречаемость переднего (Хамфри) варианта: в 26-50%
Встречаемость обоих вариантов: в 6-17%
о Поперечная (межменисковая) связка:
- Встречаемость: в 58%
о Косая мениско-менисковая связка:
- Встречаемость: в 1-4%
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Рекомендуется хорошо знать анатомические варианты часто травмируемых областей:
о Особенно места прикрепления менисков к связкам и кости
• Нормальная сосудистая ножка у детей с выделяющимся сигналом кзади от ММ, которая не распространяется на суставную поверхность
е) Список использованной литературы:
1. Ellis НВ Jr et al: Prevalence of discoid meniscus during arthroscopy for isolated lateral meniscal pathology in the pediatric population. J Pediatr Orthop. ePub, 2015
2. Esteves C et al: Ring-shaped lateral meniscus with hypoplasic anterior cruciate ligament. Skeletal Radiol. 44(12): 1813-8,2015
3. Jose J et al: Wrisberg-variant discoid lateral meniscus: current concepts, treatment options, and imaging features with emphasis on dynamic ultrasonography. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 44(3):135-9, 2015
4. LaPrade CM et al: Meniscal root tears: a classification system based on tear morphology. Am J Sports Med. 43(2):363-9, 2015
5. Boutin RD et al: Magnetic resonance imaging of the postoperative meniscus: resection, repair, and replacement. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):517-55, 2014
6. James EW et al: Radiographic identification of the anterior and posterior root attachments of the medial and lateral menisci. Am J Sports Med. 42(11):2707-14, 2014
7. Mohankumar R et al: Pitfalls and pearls in MRI of the knee. AJR Am J Roentgenol. 203(3):516-30, 2014
