Пример АВ-блокады на дистальном уровне. ЭКГ при трехпучковой блокаде
Больная С, 66 лет. Клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III—IV ф. кл, постинфарктный кардиосклероз. На ЭКГ: синусовая брадиаритмия, 52 — 56 сокращений предсердий в 1 мин. Интервал Р — Q уширен в первом цикле (0,30 сек.) и еще увеличивается во втором (0,39 сек.). В третьем цикле А—V проведение полностью блокировано (после зубца Р желудочкового комплекса нет). Интервал Р—Q в четвертом цикле (после выпадения желудочкового комплекса) вновь исходной продолжительности (0,30 сек.).
Таким образом, наблюдается неполная А—V блокада с периодами Самойлова — Венкебаха (3:2). Кроме того, в первом цикле определяется уширение комплекса QRS до 0,15 сек. и его деформация по типу блокады обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки). Во втором цикле параллельно нарастанию замедления А — V проводимости комплекс QRS уширяется до 0,21 сек. и резко изменяется его форма. Комплекс QRS приобретает форму полной блокады левой задней ветви. Форма QRS, (ширина S1) и QRSV1, (зазубрина S) позволяет говорить также о полной блокаде правой ветви.
Левая передняя ветвь, вероятно, блокирована не полностью. В третьем цикле наступает транзиторная (на один цикл) полная трехпучковая блокада.
Описанная картина ЭКГ с постепенным параллельным нарастанием А — V блокады и трехпучковой блокады в системе Гиса позволяет диагностировать неполную трехпучковую блокаду (дистальный тип А — V блокады) с периодами Венкебаха — Самойлова (3:2) в системе Гиса. Наличие увеличенных зубцов QII,III. во втором цикле позволяет предположить рубцы на задней стенке левого желудочка.
Заключение. Синусовая брадиаритмия. Неполная атриовентрикулярная блокада дистального уровня с периодами Венкебаха — Самойлова (3:2), развившаяся, вероятно, вследствие нарастающей блокады левых ветвей и правой ветви пучка Гиса. Рубцовые изменения задненижней стенки левого желудочка.
Больной К., 73 лет. Клинический диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. На ЭКГ: синусовая аритмия предсердий, 65 — 85 в 1 мин. Желудочковый комплекс регистрируется значительно реже (31 — 33 в 1 мин.). В различных циклах зубец Р располагается на разном расстоянии от комплекса QRS. Иногда они сливаются или частично наслаиваются. Такая ЭКГ характерна для полной А—V блокады. Комплекс QRS изменен по типу блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса, что наблюдается и при идиовентрикулярном ритме, исходящем из левой задней ветви пучка Гиса. Вероятно, в данном случае А—V блокада дистального типа, т. е. А—V блокада возникла в связи с полной блокадой всех трех ветвей пучка Гиса.
Заключение. Синусовая аритмия сокращений предсердий. Полная атриовентрикулярная блокада, возможно, дистального типа с идиовентрикулярным ритмом сокращений желудочков.
Больной Ф., 64 лет. Клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический кардиосклероз. На ЭКГ, снятой во II отведении: на фоне частых синусовых сокращений предсердий регистрируется редкий и неправильный ритм сокращений желудочков. Однако желудочковая аритмия возникает каждый раз при изменении формы уширенного комплекса QRS, что говорит о смене водителя идиовентрикулярного ритма. Это подтверждается правильностью ритма при одинаковой форме желудочкового комплекса (кривая а, вторая половина кривой в), большой шириной всех комплексов QRS (не менее 0,12 сек.) и отсутствием взаимосвязи между зубцами Р и комплексами QRS, т. е. полной А — V блокадой. Частота сокращений желудочков при разных источниках автоматизма колеблется от 29 до 50 в 1 мин. Однако кривые б, д и особенно г показывают, что при смене водителя ритма возникают паузы больше обычных, которые свидетельствуют о возможности возникновения асистолии у данного больного.
Заключение. Полная атриовентрикулярная блокада дистального уровня с миграцией водителя идиовентрикулярного ритма, брадиаритмией сокращений желудочков и периодически возникающими короткими периодами асистолии. Учащенный синусовый ритм предсердий.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
