Пример трехпучковой блокады на ЭКГ. Признаки трехпучковой блокады
Больной А., 44 лет. Клинический диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз задней стенки левого желудочка. На ЭКГ: синусовая брадикардия, 56 — 60 сокращений предсердий в 1 мин. Число сокращений желудочков в 2 раза меньше, так как только один из каждых двух синусовых импульсов проводится на желудочки (см. схему под ЭКГ). Таким образом, имеется картина неполной атриовентрикулярной блокады, 2:1 (отношение числа сокращений предсердий к числу сокращений желудочков). Интервал Р — Q=0,19 сек. Р=0,13 сек. QRS=0,18 сек. Q — Т=0,61 сек. RIIaRIII>RI>SI. AQRS=+87°. AT=+82°. Ap=+60°. Комплекс QRS, имеет форму RS с широким зубцом S, что вместе с комплексом rSRrSR,V1 при резком уширении всего комплекса QRS позволяет диагностировать блокаду правой ветви пучка Гиса.
Форма RS, и qRIII при вертикальном положении электрической оси сердца (и R'vl ниже 10 мм) дают основание поставить диагноз блокады левой задней ветви пучка Гиса. Таким образом, определяется неполная А—V блокада (2:1), возникшая вследствие неполной трехпучковой блокады системы Гиса, или неполная атриовентрикулярная блокада, вероятно, дистального уровня, 2:1. Такое уточнение уровня атриовентрикулярной блокады весьма важно в связи с худшим прогнозом при дистальном типе блокады. В отведении III определяется увеличенный зубец Q (0,04 сек.), вероятно, связанный с Рубцовыми изменениями в задней стенке левого желудочка.
На рисунке представлена ЭКГ того же больного, снятая через несколько минут после первой. Появились признаки полной трехпучковой блокады: частота сокращений желудочков 23 в 1 мин., никакой связи между предсердными зубцами и желудочковыми комплексами нет, комплекс QRS еще несколько уширился (0,20 сек.) и немного изменился по форме (углубился SV4_V6, уменьшился SV3 и др.).
Заключение. На фоне неполной атриовентрикулярной блокады дистального типа, 2:1, возникла транзиторная полная А — V блокада дистального типа с идиовентрикулярным ритмом, исходящим, вероятно, из левой передней ветви пучка Гиса, с резкой брадикардией желудочковых сокращений. Рубцовые изменения в задненижней стенке левого желудочка.
Больной М., 60 лет. Клинический диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. На ЭКГ: синусовый ритм сокращений предсердий, 80 в 1 мин. Желудочки сокращаются в 2 раза реже, так как каждый второй синусовый импульс блокируется в проводниковой системе. Эта блокада локализуется, вероятно, на уровне разветвлений пучка Гиса, так как одновременно с выпадением желудочковых комплексов и уширением Р — Q до 0,23 сек. имеются: уширение комплекса QRS до 0,16 сек. и деформация его по типу двухпучковой блокады правой и левой передней ветвей (QRSV1 типа rSR', уширенный SI,V6 и отклонение электрической оси влево более — 30°).
Уширенный зубец Q1 и сниженный RV6, возможно, обусловлены Рубцовыми изменениями в боковой стенки левого желудочка.
Заключение. Неполная атриовентрикулярная блокада, возможно, дистального уровня, 2:1 и 3:2 (см. V2), развившаяся в результате блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса и неполной блокады левой задней ветви. Рубцовые изменения миокарда боковой стенки левого желудочка.
