Показания и методика резекции наддиафрагмального (эпинефрального) дивертикула пищевода с пластикой по Belsey
а) Показания к резекции эпифренального дивертикула пищевода. Эпифренальные дивертикулы — пульсионные псевдодивертикулы, возникающие вследствие дискоординации моторики нижнего отдела пищевода, приводящей к повышению давления в этой области. Патофизиологические основы такого расстройства до конца не изучены.
Эпифренальные дивертикулы всегда возникают выше места расположения нижнего сфинктера пищевода и, как правило, локализуются справа. Со временем, если их не лечить, они достигают больших размеров. Больные обычно жалуются на умеренную дисфагию, иногда на регургитацию ранее принятой пищи. Возможна неоднократная аспирация застойного содержимого пищевода, хотя и не так часто, как при ценкеровском дивертикуле.
Проявления дисфагии могут быть относительно умеренными; если больной пожилой и ослабленный, можно обойтись без операции. Тем не менее большинство пациентов, имеющих эпифренальные дивертикулы, дающие симптоматику, нуждаются в операции. Способов лекарственной терапии этого заболевания нет.
б) Техника резекции эпифренального дивертикула пищевода с пластикой по Belsey. Больному придают положение для левосторонней торакотомии с приподнятой левой половиной грудной стенки. Входят в левую плевральную полость и находят пищевод. Идентификация пищевода облегчается, если больному будет введён назогастральный зонд.
Однако последний обычно попадает в дивертикул, поэтому его следует вводить с осторожностью, чтобы не вызвать перфорацию пищевода. Пищевод идентифицируют и мобилизуют. Его обводят малым дренажем Пенроуза для осторожного натягивания. Когда пищевод будет мобилизован, станет виден пульсионный дивертикул, исходящий из правой боковой стенки дистального отдела органа, лежащий в средостении справа от средней линии. Несмотря на то что дивертикул обычно лежит справа, до него можно легко добраться через левостороннюю заднебоковую торакотомию. Дивертикул мобилизуют тупым и острым препарированием, облегчаемым путём захватывания дивертикула малым зажимом Бебкокка.
Поскольку дивертикул окружён рыхлой соединительной тканью, диссекция его не вызывает трудностей.
P.S. Операция может быть выполнена из трансабдоминального доступа с использованием сагиттальной диафрагмотомии. Технически это сложнее, а ликвидация функции нижнепищеводного сфинктера с созданием антирефлюксного аппарата не всегда безопасно выполнимо.
Когда дивертикул будет полностью мобилизован, пищевод ротируют, чтобы увидеть дефект в его мышечном слое. После этого продвигают назогастральный зонд в желудок. Иссекают дивертикул при помощи ТА-степлера. Как было сказано применительно к ценкеровскому дивертикулу, хирург должен убедиться в том, что слизистая оболочка пищевода не вытянута при удалении дивертикула кнаружи, поскольку это может сузить просвет пищевода. Во избежание этой проблемы в пищевод вводят расширитель Maloney размером 46 Fr.
Если в дивертикуле пальпируются остатки пищи, его верхушку следует вскрыть и удалить содержимое дивертикула, чтобы оно не попало в линию скобок. Мышечную оболочку пищевода сшивают над линией скобок рядом одиночных узловых швов шёлком № 3/0.
Когда дивертикул будет удалён полностью, обращают внимание на расстройства моторики пищевода, обычно связанные с этим дивертикулом. Для их ликвидации выполняют дистальную эзофагомиотомию. Когда эзофагомиотомия будет выполнена и нижний сфинктер пищевода разрушен, потребуется создать новый сфинктер посредством свободной антиреф-люксной пластики Belsey Mark IV.
Для её выполнения дистальный отдел пищевода и пищеводное отверстие диафрагмы дополнительно расширяют и поднимают дно желудка в грудную полость. Эта мобилизация включает рассечение ветвей левых желудочных сосудов вдоль малой кривизны желудка и верхних коротких сосудов по большой кривизне с удалением жировой клетчатки вдоль желудочно-пищеводного перехода.
Когда дистальный отдел пищевода и дно желудка будут мобилизованы на достаточном протяжении, выполняют эзофагомиотомию, захватывая 5 см дистального отдела пищевода, с переходом на стенку желудка на протяжении 1 см. Мышечный слой пищевода приподнимают над слизистой оболочкой прямоугольным зажимом и разделяют либо ножницами, либо электроножом.
Затем мышечную оболочку пищевода отделяют от его слизистой оболочки не менее чем на 50% окружности. Эта диссекция легко выполнима ножницами, тупым и острым путём.
Дно желудка продолжают мобилизовать, готовясь к выполнению антирефлюксной операции Belsey Mark IV. Так как пищеводное отверстие диафрагмы было расширено для диссекции дна желудка и перемещения его в грудную полость, через его ножки сзади проводят (но пока не завязывают) одиночные шёлковые нити № 2/0. Затем проводят модифицированную операцию Belsey.
Вместо обычных двух рядов по три шва эти два ряда создают из двух швов каждый. В каждом ряду накладывают по одному горизонтальному матрацному шву с каждой стороны от области миотомии. В первом ряду шёлковую нить № 2/0 проводят через дно желудка на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного перехода, затем проводят нить продольно через пищевод сбоку от эзофагомиотомии и выкалывают иглу на 2 см выше пищеводно-желудочного перехода. Затем этот матрацный шов проводят в обратном направлении через пищевод и желудок. Аналогичный шов накладывают с другой стороны от эзофагомиотомии.
После завязывания обоих швов накладывают второй ряд из двух швов, сначала проводя шёлковую лигатуру № 2/0 через диафрагму (со стороны груди на абдоминальную сторону диафрагмы), затем через дно желудка на 2 см ниже первого ряда пластических швов, потом продольно по пищеводу на 2 см выше первого ряда швов. Матрацный шов проводят вниз через пищевод и дно желудка и выкалывают наружу через диафрагму. Делают два таких шва с каждой стороны от миотомии. Наложение диафрагмальных участков швов облегчается ретракцией большой ложкой.
Когда оба шва второго ряда будут проведены, дно желудка опускают ниже диафрагмы и завязывают лигатуры. Завязывают и нити, ранее проведённые через ножки диафрагмы. При завязывании этих швов хирург должен сохранять в пищеводе ранее установленный дилататор Maloney 46 Fr и назогастральный зонд, оставляя между пищеводом и ножками диафрагмы пространство, пропускающее лишь кончик пальца.
Таким образом, во время операции проводят удаление дивертикула, разрушают дискоординированный нижний сфинктер пищевода и создают новый сфинктер по методике Belsey Mark IV. Целостность слизистой оболочки пищевода можно проверить, залив область операции раствором натрия хлорида с одновременным раздуванием пищевода, просвет которого сдавлен в дистальном отделе. Любые негерметичные участки следует ушить рассасывающейся нитью № 4/0. После введения трубчатого дренажа в плевральную полость рану грудной стенки зашивают.
