Показания и методика операции пластики параэзофагеальной грыжи
а) Показания к операции при параэзофагеальной грыже. Параэзофагеальная грыжа — относительно редкое заболевание, встречающееся в основном у пожилых больных. Истинная параэзофагеальная грыжа типа I не имеет «скользящего» компонента.
При ней место соединения пищевода с желудком остаётся в брюшной полости, а рядом с пищеводом образуется большой грыжевой мешок из брюшины, лежащий спереди и/или слева. Пищеводное отверстие диафрагмы обычно очень расширено. В грыжевом мешке, находящемся в переднем средостении, обычно лежит дно желудка.
Гораздо чаще встречают параэзофагеальную грыжу типа II, в которой пищеводно-желудочный переход и верхний отдел желудка поднимаются как единое целое в грудную полость. Реже, если пищеводное отверстие диафрагмы и грыжевой мешок становятся очень большими, большая часть желудка заворачивается спереди в средостение в грыже типа III. Перевёрнутый желудок может почти полностью находиться в грудной полости.
Большинство параэзофагеальных грыж имеет скользящую часть, при том что пищеводножелудочный переход находится в грудной клетке. Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс у этих больных встречают редко, заболевание может протекать бессимптомно либо с умеренными неспецифическими симптомами, такими как отрыжка, быстрая насыщаемость или ощущение переполнения в груди.
В настоящее время считают, что, если у больных нет симптомов, в пластике грыжи нет необходимости. Однако если симптомы значительны, риск ущемления, кровотечения и/или перфорации достаточно большой. Стаз желудочного содержимого может привести к изъязвлению и гастриту в части желудка, находящейся в грыже. Самое тяжёлое осложнение — ущемление с развитием странгуляционной непроходимости — катастрофическое событие с весьма высокой летальностью.
б) Техника операции при параэзофагеальной грыже. Операцию можно выполнить как через торакальный, так и через абдоминальный доступ. Чаще используют абдоминальный доступ, поскольку больные легче переносят его.
Выполняют верхнюю срединную лапаротомию, обе рёберных дуги разводят ретракторами, прикреплёнными к раме, фиксированной к операционному столу. При грыже типа IV в средостении, кроме желудка, могут находиться селезёнка и ободочная кишка. Желудок почти всегда удаётся низвести в брюшную полость, осторожно потягивая его вниз. Экспозиции обычно помогает оттягивание вниз треугольной связки, приводящее к смещению левой доли печени вправо.
Удалять из средостения большой грыжевой мешок, всегда бывающий при параэзофагеальной грыже, не обязательно. Однако если он будет удалён, это облегчит идентификацию нужных слоёв тканей при пластике грыжевых ворот. При иссечении задней части грыжевого мешка необходима осторожность, чтобы не ранить задний (правый) ствол блуждающего нерва. В процессе удаления грыжевого мешка пищевод полностью мобилизуют, а оба блуждающих нерва идентифицируют и оставляют прикреплёнными к пищеводу.
После вправления грыжи её мешок иссекают и полностью мобилизуют абдоминальную часть пищевода вместе с дном желудка, а расширенное пищеводное отверстие диафрагмы суживают. Предпочтительно закрывать пищеводное отверстие диафрагмы сзади вперёд, тем самым перемещая пищевод кпереди. Как было отражено на предыдущих схемах пластики пищеводного отверстия диафрагмы, через ножки диафрагмы проводят нити (шёлк № 2 или пролен), но сначала их не завязывают.
Ножки диафрагмы следует сопоставлять при условии, что в пищеводе будет находиться расширитель Maloney 16 Fr, позволяющий отверстию диафрагмы аккуратно облегать пищевод. Некоторые хирурги предпочитают накладывать швы на диафрагму спереди, избегая тем самым значительного смещения пищевода кпереди. Кроме того, некоторые хирурги считают, что швы на пищеводном отверстии диафрагмы следует укреплять синтетической или биологической сеткой.
Во время мобилизации кардиальной части желудка рассекают связку между печенью и желудком вместе с ветвями левых желудочных сосудов. Кроме того, пересекают несколько коротких сосудов, без чего невозможна фундопликация. В связи с выхождением желудка в грыжу короткие сосуды удлиняются, поэтому их достаточно просто пересечь. Фундопликацию проводят, оборачивая очень подвижную фундальную часть желудка вокруг пищевода сзади и подшивая её к прилегающему дну и пищеводу рядом из четырёх шёлковых нитей № 2/0.
Многие из параэзофагеальных грыж имеют скользящую часть. Даже если её нет, всё равно полностью мобилизуют желудочно-пищеводный переход и его задние связки низводят вниз во время диссекции. Фундопликация необходима, поскольку она увеличивает объём фундальной части желудка, тем самым уменьшая вероятность рецидива грыжи. Брюшную полость закрывают без дренажей.
Альтернативная операция — простая фиксация желудка к передней брюшной стенке с выведением гастростомической трубки после вправления грыжи и сшивания ножек диафрагмы. Фундопликацию в таком случае не делают. Данное вмешательство можно выполнить пожилому больному либо при необходимости сокращения времени вмешательства у больного, состояние которого отягощено сопутствующей патологией. Ещё одна причина поступить так — наличие выраженных спаек, не позволяющих мобилизовать дно желудка для формирования муфты при фундопликации.
