Доступ и ход лапароскопической фундопликации по Toupet
Больного укладывают на спину с руками, фиксированными на «крыльях» операционного стола. Порт для видеокамеры рекомендуют устанавливать приблизительно на 16 см ниже мечевидного отростка, на 3-4 см левее средней линии.
При использовании лапароскопа с оптикой, скошенной на 30°, такая позиция обеспечивает наилучший осмотр пищевода с обеих сторон и, при необходимости, сзади. Чтобы занять эту позицию, порт можно установить по методике Hasson. Другой способ — осторожный прокол брюшной стенки иглой Veress чуть ниже пупка, в месте, где проведение иглы Veress вслепую наиболее безопасно.
После инсуффляции воздуха в брюшную полость больному придают «крутое» обратное положение Тренделенбурга. Важно, чтобы места для других портов, которые могут понадобиться, были размечены после раздувания живота, поскольку инсуффляция изменяет его размеры и соотношение анатомических зон брюшной стенки с костными структурами.
Место для введения лапароскопа намечают на 16 см ниже мечевидного отростка, отступя на 3-4 см левее средней линии. Дополнительный 5-миллиметровый порт вводят для ретракции левых боковых сегментов печени. Его обычно располагают по передней подмышечной линии ниже правой рёберной дуги. Оба основных операционных порта размещают достаточно высоко у правой и левой рёберных дуг. В последнюю очередь устанавливают дополнительный рабочий лапароскопический порт по передней подмышечной линии чуть ниже левой рёберной дуги.
Сначала проводят ревизию брюшной полости для исключения иной патологии. Левую долю печени приподнимают вперёд для экспозиции пищеводного отверстия диафрагмы. Связку между печенью и желудком рассекают диатермокоагулятором. Вправляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, натягивая органы вниз после надсечения брюшинного покрова. Находят правую ножку диафрагмы и препарируют её до места соединения с левой ножкой. Путём тупой диссекции создают пространство позади пищевода.
Его обводят дренажем Пенроуза, оттягивают книзу и дополнительно мобилизуют, чтобы сделать доступными 3-4 см внутрибрюшного отдела пищевода.
Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы суживают шёлком № 0. Введённые в пищевод расширитель Maloney 46 Fr и назогастральный зонд помогают сориентироваться, насколько плотно следует свести ножки диафрагмы. Швы, накладываемые на ножки диафрагмы, обязательно укрепляют тефлоновыми прокладками. Швы накладывают лапароскопически и завязывают либо интракорпорально, либо экстракорпорально.
Пищевод оборачивают сзади на 270° дном желудка, подтягивая дно за пищеводом атравматическим зажимом. После этого дно через прокладки подшивают лапароскопически к правой ножке диафрагмы. Также, через прокладки, переднюю поверхность дна желудка подшивают к левой ножке диафрагмы. После завязывания этих швов каждую сторону дна желудка подшивают к передне-боковой стенке пищевода. Вместе эти швы фиксируют дно желудка, обёрнутое вокруг пищевода на 270°.
Оставляют в пищеводе назогастральный зонд и осматривают лапароскопом брюшную полость для исключения кровотечения, повреждения тканей и других осложнений. Затем удаляют троакары и зашивают места, где стояли порты.
