а) Показания для фундопликации по Toupet. Операция Toupet была предложена в 1963 г., когда основным способом хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса была фундопликация по Ниссену.
Показания к операции и объём предоперационного обследования аналогичны таковым при любой антирефлюксной операции, хотя большинство хирургов и считают, что метод Toupet предназначен для больных со сниженной моторикой пищевода. У таких пациентов операция Toupet уменьшает риск дисфагии после вмешательства, поскольку во время неё пищевод оборачивают дном желудка не по всей окружности, а лишь на 270°.
б) Техника фундопликации по Toupet (доступ, ход операции). Подготовка к операции, расположение на операционном столе и экспозиция не отличаются от описанных ранее применительно к фундопликации по Ниссену. Вмешательство выполняют через верхнюю срединную лапаротомию. Его можно разбить на три основных этапа.
Первый этап — вправление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и мобилизация брюшного отдела пищевода. Как и при операции Ниссена, экспозицию пищеводного отверстия диафрагмы осуществляют путём пересечения левой треугольной связки печени электроножом и рассечения брюшины, покрывающей пищевод. Ножки диафрагмы отделяют от пищевода, а позади его дистальной части при помощи длинного прямоугольного зажима проводят дренаж Пенроуза, облегчающий оттягивание желудка книзу. Осматривают место перехода пищевода в желудок и находят оба блуждающих нерва.
Второй этап заключается в мобилизации задней части дна желудка. Её проводят таким же способом, как и при операции Ниссена. Важный манёвр — экспозиция обеих ножек диафрагмы. Мобилизацию завершают рассечением связки между желудком и диафрагмой. Брюшину междулевой желудочной артерией и нижней поверхностью пищеводного отверстия диафрагмы рассекают очень осторожно, поскольку рядом расположена аорта. После этого заднюю поверхность дна желудка можно протянуть позади пищевода.
Финальный этап операции — эзофагогастропластика с френогастропексией. Заднюю поверхность дна желудка либо осторожно протягивают при помощи зажима Бебкокка позади пищевода, либо проталкивают пальцами слева направо (по отношению к сторонам тела больного). Находят блуждающие нервы, стремясь не захватить их в швы. Дно желудка сначала фиксируют к правой стороне пищевода отдельными узловыми швами шёлком № 2/0. После этого его подшивают к правой ножке диафрагмы четырьмя или пятью швами.
Самый верхний шов захватывает пищевод, дно желудка и ножку диафрагмы. Самый нижний шов фиксирует дно желудка к фиброзным волокнам аортального отверстия диафрагмы, его следует накладывать без натяжения.
Такую же технику применяют с левой стороны с таким же количеством швов, фиксирующих дно желудка к левой ножке диафрагмы, наложение швов начинают с нижнего. Затем левую сторону пищевода пришивают к дну желудка. Процедуру завершают подшиванием верхней границы дна желудка к пищеводно-диафрагмальной мембране.
Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы можно сузить швами шёлковой нитью № 0 при помощи большой иглы Фергюсона над расширителем Maloney 46 Fr и назогастральным зондом так же, как и при фундопликации по Ниссену.
