Показания для проведения мастопексии (подтяжки молочной железы) или редукционной маммопластики (уменьшения объема молочной железы) определяются на основании физикального обследования, а также с учетом индивидуальных предпочтений женщины. В некоторых случаях использование указанных видов коррекции может быть показано при птозе молочных желез (возможно, имеются показания для одновременного увеличения молочных желез), тогда как в других случаях существуют объективные показания для уменьшения размеров груди.

Для успешного проведения мастопексии или редукционной маммопластики необходимо выполнение следующих этапов:

1. Перемещение сосково-ареолярного комплекса кверху.

2. Уменьшение объема железистой ткани, жировой клетчатки, а также резекция избытка кожи.

3. Формирование молочных желез по возможности с оставлением минимально заметных рубцов и обеспечение сохранения достигнутого эффекта в течение длительного времени.

На сегодняшний день существует множество способов и методик успешного выполнения мастопексии и редукционной маммопластики. Тем не менее, к выбору в пользу той или иной методики следует подходить с учетом особенностей конкретного клинического случая, в зависимости от квалификации и опыта хирурга (имеется в виду опыт применения конкретного вида оперативных вмешательств). Описание всех имеющихся на сегодняшний день способов мастопексии и редукционной маммопластики не входит в задачи данной статьи на сайте. Авторский коллектив счел целесообразным остановиться на описании наиболее часто применяемых и наиболее удачных (опять же, с точки зрения авторского коллектива) методик оперативных вмешательств.

Различные методики мастопексии и редукционной маммопластики могут быть подразделены, в зависимости от формы остающегося послеоперационного рубца, на периареолярные, вертикальные, а также на Т-образные. Целесообразность использования той или иной методики определяется, в первую очередь, объемом ткани, который подлежит резекции: при небольших объемах резекции обычно используются методики вертикальных разрезов, в то время как большие объемы резекций требуют выполнения разрезов адекватной длины.

В прошлом почти все редукционные маммопластические оперативные вмешательства выполняли с использованием Т-образных разрезов. В течение последних 15 лет в пластической хирургии все более широко стали применять методики вертикальных разрезов. Особенно четко данная закономерность прослеживается применительно к мастопексии по поводу истинного птоза молочных желез, а также применительно к редукционной маммопластике по поводу умеренной или выраженной гипертрофии молочных желез.

Несмотря на то, что некоторые хирурги до сих пор используют указанную хирургическую технику лишь при выраженных гипертрофических изменениях молочных желез, мнение авторского коллектива заключается в том, что показания для применения Т-образной редукционной маммопластики могут быть расширены, поскольку методика позволяет лучше осуществлять предоперационное планирование, а также характеризуется надежными результатами применения.

Объем молочных желез, несомненно, является ключевым фактором, определяющим выбор в пользу редукционного вмешательства или мастопексии. Два указанных вида вмешательства являются аналоговыми по оперативной технике. Большинство видов мастопексии могут быть выполнены с использованием методики вертикальных разрезов. С нашей точки зрения, применение Т-образного разреза целесообразно лишь в тех случаях, когда отмечается выраженная дряблость кожных покровов.

При меньших объемах молочных желез выполняется только иссечение избытка кожи. При малых размерах молочных желез могут быть использованы имплантаты (см. раздел 3, посвященный мастопексии по поводу птоза молочных желез и увеличивающей мастопексии).

Линию предполагаемых разрезов наносят заранее в положении стоя (вертикальное положение тела). Четкое и правильное нанесение линий разметки является залогом успешного выполнения редукционной маммопластики или мастопексии. Помимо всего прочего, разметка предоставляет хирургу возможность осуществить тщательную предоперационную оценку планируемого объема резекции, выявить наличие асимметрий, которые могут обусловить необходимость в выполнении интраоперационных ревизий (что всегда является проблематичным), наличие имевшихся ранее послеоперационных рубцов в области хирургического интереса и т.д. Разметку необходимо наносить аккуратно и тщательно, контролируя каждый этап.

Техника, этапы операции редукционной маммопластики с использованием методики вертикального разреза (на основе техники по Lejour)

В основе редукционной маммопластики с использованием методики вертикального разреза (на основе техники по Lejour) лежит экстенсивное отделение кожи в области двух нижних квадрантов молочной железы с последующей полной диссекцией железы по аналогии с подкожной мастэктомией. Затем осуществляется укрытие вновь сформированной молочной железы пустым кожным «мешком». В послеоперационном периоде в рамках заживления раны происходит сокращение кожи с формированием нормальной формы молочных желез.

Принято выделять следующие основные этапы оперативного вмешательства:
1. Нанесение линий разметки
2. Инфильтрация тканей
3. Деэпителизация
4. Липосакция
5. Хирургическое иссечение и формирование молочных желез

а) Нанесение линий разметки (рис. 2). Линии хирургической разметки наносят в положении стоя, в зависимости от особенностей строения тела женщины, а также с учетом ее индивидуальных предпочтений и соображений насчет конечного результата коррекции.

1. Отмечают среднегрудинную линию, а также субмаммарную складку.

2. Место будущего расположения соска находится в точке, обычно расположенной на 21-23 см от яремной вырезки грудины, выше субмаммарной складки. Поскольку под телом молочной железы не выполняется истинная резекция кожи, новая локализация соска может оказываться слишком высоко после выполненной операции. Таким образом, рекомендуется более «консервативно» подходить к установлению точки, соответствующей новой локализации соска (по сравнению с аналогичной процедурой при использовании методики Т-образных разрезов).

Молочную железу приподнимают кверху путем помещения пальцев руки (левой или правой) в область субмаммарной складки со смещением руки кверху. Определяют область будущего расположения соска (проецируется из точки, расположенной под кончиком среднего пальца, на верхний край молочной железы). Необходимо убедиться в том, что локализация точки установлена верно (путем измерения расстояния от отмеченной точки до яремной вырезки грудины). Коррекция дефекта, который возникает в случае слишком высокого расположения соска, обычно характеризуется значительными трудностями.

3. В нисходящем направлении от субмаммарной складки проводят срединную линию груди («меридиан груди»). Если женщина находится в положении стоя, то проведенная линия, как правило, находится на уровне соска, обычно на 9-11 см от срединной линии тела. Вертикальные линии разметки служат ориентирами для определения латеральных краев резекции кожи.

4. Определение боковых (вертикальных) краев резекции и нанесение соответствующих линий разметки осуществляют путем смещения молочной железы в медиальную, а затем - в латеральную сторону. Также необходимо вертикальное смещение молочной железы и нанесение необходимых контуров для того, чтобы интраоперационно не допустить уплощения молочной железы (желательно придание более конической формы). Расстояние, на которое необходимо смещать молочную железу, определяется предполагаемым объемом резекции молочной железы; в зависимости от этого наносятся соответствующие линии разметки.

5. Две вертикальные линии соединяются книзу, на 2 см выше субмаммарной складки.

6. Несмотря на то, что некоторые хирурги определяют и отмечают новое положение соска интраоперационно, авторский коллектив рекомендует выполнять данный этап заблаговременно, в предоперационном периоде. Способ определения нового положения соска подробно описан выше. В области будущей локализации ареолы наносят соответствующие линии разметки (согласно методике по Lejour). Протяженность окружности ареолярной части может быть подсчитана по формуле 2πr. К примеру, при диаметре ареолы 4 см длина окружности (= 2*3,14*2) будет составлять 12,56 см.

На 2 см выше отметки соска вокруг данной области наносят линии разметки в форме купола, с соединением вертикальных линий планируемой резекции кожи (в латеральных отделах). В ходе трехмерного интраоперационного формирования молочной железы изначально нециркулярные линии разметки приобретают форму окружности. Дополнительный объем резекции с целью коррекции формы молочной железы требуется крайне редко. Установление новой области локализации соска можно также выполнять с помощью использования матрицы с длиной краев по 8 см (см. рис. 2е).

7. После нанесения линий разметки, соответствующих наружным краям резекции, отмечают область верхней ножки, которую необходимо деэпителизировать. Указанная зона находится у верхнего края ареолы и достигает точки, расположенной на 5-6 см ниже соска. Ширина ножки зависит от размеров молочных желез. Принципиально могут быть использованы ножки как с латеральным, так и с медиальным основанием, однако в подобных случаях нарушается основной принцип оперативного вмешательства (который заключается в удалении избытка жировой и железистой ткани в области нижнего полюса груди).

б) Инфильтрация тканей. После выполнения анестезии женщина переводится на операционном столе в полусидячее положение. Ткани в области нижнего полюса молочной железы инфильтрируют раствором физиологического раствора натрия хлорида с эпинефрином. Помимо всего прочего, инфильтрация кожных покровов молочных желез (за исключением области будущей ножки с соском) позволяет минимизировать интраоперационное кровотечение.

в) Деэпителизация. Область кверху от соска и зона, расположенная на 5-6 см книзу от ареолы, деэпителизируются. Целесообразно выполнять спиралевидный разрез эпидермы вокруг ареолы с последующим отделением тканей под давлением.

г) Липосакция. При больших объемах молочных желез (особенно при наличии значительного количества жировой ткани) необходимо выполнение липосакции в верхних квадрантах молочной железы, после чего следует осуществить истончение сформированной ножки.

Липосакция способствует уменьшению объема молочной железы и придает ей конусовидную форму в области латерального края грудной клетки, в том числе в области клиновидного иссечения. Помимо всего прочего, липосакция обеспечивает более удобное формирование складок и инвагинацию ножки, в особенности при достаточной длине верхней ножки.

Липосакцию выполняют через разрезы в тех областях, где запланирована резекция кожи. Избыточное количество жировой ткани удаляют через 3- или 4-миллиметровую канюлю. Несмотря на то, что выполнение липосакции обычно не сопровождается какими-либо осложнениями, данная процедура может быть достаточно трудной для выполнения у женщин с ювенильной гипертрофией молочной железы.

Липосакцию также можно использовать на завершающем этапе оперативного вмешательства для коррекции малых асимметрий или для устранения избыточного натяжения в области кожных швов.

д) Основной этап хирургического вмешательства (рис. 4). Разрез кожи выполняют по V-образным линиям разметки. По обеим сторонам протяженность разреза составляет 1,0-1,5 см в нижней порции новой локализации ареолы.

Для выполнения подкожной диссекции в нижних отделах молочной железы края кожи захватываются кольцевидными зажимами, что создает условия для удобного проведения поверхностной диссекции под давлением (по аналогии с подкожными манипуляциями при мастэктомии). Принципиально важно оставлять слой подкожной жировой клетчатки толщиной не более 0,5 см. Указанный поверхностный уровень диссекции обеспечивает возможность сокращения избытка кожи. Если уровень диссекции слишком глубок, происходит образование постоянных и глубоких кожных складок.

Подкожную диссекцию необходимо выполнять в области обоих нижних квадрантов молочной железы и доходить до субмаммарной складки. Острым путем осуществляют разделение тканей книзу, по грудной стенке.

Далее выполняют подъем уже деэпителизированной ножки, на которой располагается сосок, с основанием, расположенным вверху. Длину и ширину лоскута определяют в зависимости от индивидуальных характеристик в конкретном клиническом случае; как правило, ниже соска оставляется около 6-7 см. После выполнения разреза кожи производят захват 2-сантиметрового толстого слоя нижней части лоскута, на котором располагается сосок. Как правило, используют острый способ разделения тканей (скальпелем или электроножом с соблюдением соответствующих предосторожностей) для подъема лоскута над нижележащими железистыми тканями.

Далее диссекцию выполняют в вертикальном направлении, вдоль всего лоскута, несколько отступив от него. После этого лоскут поднимают из паренхимы в косом направлении, до верхнего края ареолы. В зависимости от длины лоскута его толщина не должна превышать 1,5-2,0 см для того, чтобы он мог быть перемещен кверху без натяжения. Принципиально важно, чтобы верхняя порция лоскута была не слишком тонкой и не слишком толстой. В том случае, если толщина слишком велика, может произойти инвагинация лоскута, на котором располагается сосок.

В некоторых случаях хирурги осуществляют выделение слишком толстого лоскута, исходя из соображений, что в подобных случаях имеется потенциальная недостаточность кровообращения в ареолярной области. Как бы то ни было, нарушения перфузии в послеоперационном периоде в большинстве случаев обусловливаются застойными явлениями в области ножки, которая складывается под натяжением (при редкой встречаемости истинной гипоперфузии при нарушениях артериального кровотока). Если толщина выделенного лоскута слишком велика и прямое иссечение сопровождается повышенным риском, целесообразно использование липосакции в области ножки для уменьшения толщины лоскута без существенного повреждения тканей. Обычно для выполнения данного этапа используют тонкую канюлю диаметром 2 мм.

На следующем этапе выполняют диссекцию центральных участков ткани железы от мышц грудной стенки. Диссекция структур, расположенных под молочной железой, должна начинаться на уровне субмаммарной складки. После отсечения плотной соединительной ткани от тканей молочной железы у латерального края большой грудной мышцы диссекцию осуществляют тупым способом примерно до уровня третьего межреберного промежутка. Подъем молочной железы до ее верхнего края осуществляют после формирования центрального туннеля шириной примерно 6-8 см. Центральная диссекция создает возможность для поднятия тела молочной железы кверху, чем и достигается эффект коррекции.

Иссечение избытка паренхимы главным образом осуществляют в центральных и нижних отделах молочной железы. Начиная с области линии кожного разреза, производят иссечение медиальной и латеральной паренхимы железы до мышц грудной стенки. Это позволяет сформировать два боковых столба тканей, которые будут сближены в ходе дальнейших этапов вмешательства. В зависимости от необходимого объема резекции можно удалять паренхиму, расположенную кзади от боковых столбов ткани. В тех случаях, когда сформированные боковые столбы превышают 6-7 см в длину, они могут быть укорочены. В ходе резекции центральной порции железы происходит истончение тканей, расположенных кзади от соска.

Описываемая методика не предусматривает уменьшения объема тканей в верхнелатеральном или верхнемедиальном квадрантах молочной железы. Данное обстоятельство является потенциальным недостатком хирургической методики, в особенности у женщин, у которых в анамнезе отмечался рак молочной железы. Выбор в пользу альтернативной методики редукционного вмешательства должен быть сделан, если требуется выполнение резекции паренхимы железы в области верхнелатерального квадранта.

После тщательного гемостаза накладывают швы, которые обеспечивают эффект мастопексии. Целесообразно применение медленно рассасывающегося шовного материала (например, Biosyn 0). Глубокие швы накладывают между большой грудной мышцей и верхним краем паренхимы молочной железы, начиная с верхнего края ареолярной области. Еще один ряд швов на паренхиму железы и большую грудную мышцу необходимо накладывать значительно ниже, поскольку в противном случае может происходить выступание ареолярной области. Проверку правильности наложения швов осуществляют в полусидячем положении тела.

Необходимо убедиться в том, что в области верхнего полюса железы отчетливо отмечается ее смещение кверху; если данной картины не наблюдают, то необходимо своевременное выполнение корригирующих хирургических вмешательств.

Комплекс тканей с соском и ареолой перемещают вверх путем фиксации верхнего ареолярного края рассасывающимся шовным материалом (4—0) к верхнему краю деэпителизированной кожи.

Дальнейший этап заключается в сближении сформированных столбов железистой ткани, что лежит в основе коррекции формы молочной железы.

Далее накладывают швы, соединяющие ранее укороченные (до 6-7 см) столбы ткани (с использованием рассасывающегося шовного материала, 0). Прошивают всю толщу паренхимы с захватом подкожной жировой клетчатки. Желаемая форма молочной железы достигается с помощью сопоставления тканей отдельными швами. На завершающем этапе вмешательства производят коррекцию для устранения соответствующих недостатков.

Несмотря на то, что хирурги, не имеющие достаточного опыта, могут быть обеспокоены тем, что (по субъективным ощущениям оперирующего хирурга) имеется слишком выраженный сформированный подъем молочных желез или слишком острый угол склона, зачастую подобная обеспокоенность не имеет под собой каких-либо оснований. Сопоставление тканей рекомендуется осуществлять с использованием шовного материала с диаметром нити 3-0.

Предварительное сопоставление краев кожи может выявлять зоны, в которых еще необходимо выполнение диссекции. В некоторых случаях вместо диссекции можно ограничиться меньшими объемами манипуляций. При наличии выраженной складчатости рекомендовано использование полуострого способа разделения тканей, расположенных под кожей, ножницами.

Укрепление кожи и уменьшение объема молочной железы способствуют подъему последней кверху и уменьшению размеров субмаммарной складки. Таким образом, нижняя граница вертикального разреза кожи должна быть фиксирована у нижнего края молочной железы для того, чтобы послеоперационный рубец располагался в субмаммарной складке.

Дренажи устанавливают через нижнелатеральный квадрант молочной железы или через подмышечную область. Наложение второго слоя субдермальных швов осуществляют у нижнего края ареолы.

Далее выполняют ушивание раны и иссечение избытка кожи. Во-первых, накладывают непрерывный подкожный шов рассасывающимся материалом (с диаметром нити 2/0 и 3/0), начиная с нижнего края раны, для укрепления данной области и для укрытия тканей железы кожей. Далее могут быть наложены один-два сопоставляющих шва на края кожи для обеспечения необходимой прочности тканей. Избыток кожи иссекают, края послеоперационной раны сопоставляют, что обеспечивает достаточно хорошие результаты хирургической коррекции, а также ускоряет процесс заживления раны. В завершающей стадии накладывают внутрикожный шов рассасывающимся шовным материалом (4-0). Ареолярную область ушивают послойно (подкожным и внутрикожным швами).

После завершения основного этапа хирургического вмешательства верхней порции молочной железы придается округлая форма, тогда как область, находящаяся ниже ареолярной зоны, уплощена. Таким образом, внешний вид груди формируется по типу «вверх дном».

После операции накладывают стерильную эластичную давящую повязку. Повязку снимают через 1-2 сут. после операции и заменяют бюстгальтером компрессионного (сдавливающего) типа, который рекомендуется носить непрерывно в течение 2-3 нед.

- Также рекомендуем "Протокол операции мастопексии (подтяжки молочной железы) и редукционной маммопластики (уменьшения молочной железы) техникой Т-образного разреза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2023