Имплантаты молочной железы используют для увеличения размеров молочной железы (аугментационная маммопластика) или же для увеличения размеров молочных желез и/или для восстановления их анатомической формы.

Естественно, что у женщин могут быть самые разные мотивации к обращению в специализированные клиники для выполнения косметической хирургической коррекции размеров и/или формы молочных желез. У каждой женщины имеется собственное понимание того, как она хочет выглядеть и стоит ли для достижения желаемого результата прибегать к хирургической коррекции.

У некоторых женщин уменьшение размеров молочных желез может происходить после родов, в связи с чем возникает вполне объяснимое желание восстановить исходные размеры молочных желез; в других случаях у женщин могут иметься комплексы по поводу небольших размеров и/ или непропорциональности молочных желез. Большинство из обозначенных проблем может быть решено при помощи использования имплантатов.

К настоящему времени было проведено большое количество клинических исследований, посвященных оценке степени удовлетворенности пациенток результатами хирургической коррекции молочных желез с использованием имплантатов. Было отмечено, что более чем 60% пациенток (согласно некоторым данным - 80-90% женщин) остались довольными результатами оперативного вмешательства, даже несмотря на неполное соответствие полученных результатов задуманному идеалу (или даже при наличии осложнений в послеоперационном периоде).

Силиконовые имплантаты играют ключевую роль в реконструктивной хирургии после мастэктомии. Женщины, которым были выполнены реконструктивные оперативные вмешательства с использованием имплантатов, отмечают, что они перестают чувствовать себя калеками, эмоциональный фон относительно нормализуется и исчезает депрессия по поводу своего внешнего вида.

Помимо всего прочего, пациентки, как правило, отмечают, что после реконструктивных оперативных вмешательств с использованием имплантатов психологически облегчается процесс восстановления организма после выявленного рака молочной железы.

По сравнению с другими вариантами хирургического лечения (в частности, лоскутные методики реконструктивных операций), применение имплантатов молочной железы характеризуется меньшей частотой возникновения послеоперационных осложнений, меньшим временем на предоперационную подготовку и послеоперационное ведение, меньшей стоимостью, а также более быстрым восстановлением пациенток в послеоперационном периоде.

а) Типы имплантатов. Все имплантаты молочной железы, представленные на современном рынке, выполнены из силикона с различными веществами-наполнителями (силиконовый гель, солевой наполнитель, гидрогель), в зависимости от типа имплантата и фирмы-производителя.

1. Силиконово-гелевые имплантаты, в частности, начали использовать с 1960-х годов, и на сегодняшний день они являются наиболее распространенным типом имплантатов, применяемых в пластической и реконструктивной хирургии молочной железы. В зависимости от особенностей каждого индивидуального случая можно использовать различные размеры и различные анатомические варианты строения имплантатов. Это означает, что лечение может быть индивидуально подобрано для каждого конкретного клинического случая (как при увеличении размеров, так и при изменении формы молочных желез).

При изготовлении силиконовых имплантатов все чаще используют высокополимеризованный гель. Это позволяет предотвратить утечку наполнителя (что может иметь место, например, при использовании жидкого силикона) при повреждениях наружной капсулы имплантата. Еще одним преимуществом является строение силиконового геля, напоминающее по ощущениям нормальное строение молочной железы. Силиконовые имплантаты гораздо мягче и более пластичны, чем их солевые аналоги.

Основным недостатком салиновых имплантатов (имплантатов, заполняемых солевыми растворами) является их ригидная (по ощущениям) структура. Несмотря на то, на сегодняшний день доступны анатомически доработанные варианты салиновых имплантатов, их форма не настолько стабильна, как у гелевых имплантатов. Введение наполнителя в салиновые имплантаты обычно осуществляется интраоперационно, что может обусловливать возникновение определенных сложностей.

В частности, при недостаточном наполнении может происходить повреждение имплантата за счет трения его стенок друг об друга. При избыточном наполнении могут возникать жалобы на выраженное ощущение наличия инородного тела в данной области. Несмотря на усовершенствования форм и типов салиновых имплантатов, в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблема уменьшения объема имплантатов (спонтанное снижение объема - до 1-5% случаев ежегодно). Пожалуй, главным преимуществом использования салиновых имплантатов является то, что при травматических повреждениях высвобождающиеся вещества абсолютно безвредны для окружающих тканей.

2. Гидрогелевые имплантаты по своим физическим характеристикам (в том числе по субъективным ощущениям женщин) напоминают имплантаты, наполненные силиконовым гелем. Тем не менее, данный тип имплантатов характеризуется сравнительно большим весом по сравнению с имплантатами, наполненными силиконовым гелем.

Помимо всего прочего, на современном рынке представлены гидрогелевые имплантаты исключительно круглой формы, что в ряде случаев может создавать определенные сложности. После установки имплантата принципиально важно, чтобы жидкостное равновесие в тканях, окружающих имплантат, поддерживалось на нормальном уровне, поскольку в ином случае осмотический дисбаланс может приводить к колебаниям объема имплантата. При разрывах имплантата (чаще всего - травматические повреждения) разрушение структуры гидрогеля и связанное с данными процессами нарастание осмотического давления приводят к неконтролируемому увеличению объема имплантата.

На сегодняшний день все доступные гидрогелевые имплантаты характеризуются полным распадом гидрогеля в случае разрывов имплантата, без каких-либо последствий для окружающих тканей.

б) Риски и осложнения. Риски и осложнения при проведении оперативных вмешательств по установке имплантатов аналогичны тем, которые имеются при любых операциях на грудной клетке и молочной железе. К рискам и осложнениям, в частности, относятся: инфекционные процессы, послеоперационные гематомы или серомы, а также длительное заживление раны.

Специфические осложнения представлены различными типами реакций организма на инородное тело и не зависят от типа применяемого имплантата. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются: инфицирование имплантата, а также развитие контракции капсулы имплантата (капсулярная контрактура). К нежелательным эффектам можно отнести дефекты и смещения имплантатов, а также меньшую эффективность маммографического скрининга у данных лиц.

1. Дефекты имплантатов. Дефекты имплантатов чаще встречались при использовании старых образцов второго поколения (разработанных в 1970-1980-е годы). К особенностям указанного поколения имплантатов относятся: более тонкая оболочка, а также поперечносшитая структура силиконового гелевого наполнителя (для придания более натуральных свойств). Тем не менее, у лиц, длительно носивших данный тип имплантатов, отмечена достаточно высокая частота разрывов оболочки имплантата. Как правило, утечки силиконового наполнителя не происходило, поскольку имплантаты были окружены капсулой (вследствие реакции тканей на присутствие инородного тела).

Повреждение капсулы по неосторожности, например при ручной капсулотомии, может приводить к миграции силиконового наполнителя в окружающие ткани, что впоследствии может обусловливать возникновение гранулем, пальпируемых в виде плотных узлов. При наихудшем стечении обстоятельств жидкий силикон может мигрировать (как напрямую, так и через лимфатическую систему) в окружающие мягкотканные структуры, в мышцы, а также в подмышечные лимфатические узлы. В подобных случаях имеются абсолютные показания для тщательной интраоперационной ревизии области имплантата с удалением силиконового геля (как правило, операция сама по себе не сопряжена с повышенным риском для здоровья пациентов).

Диффузный выход потенциально неполимеризованного силикона за пределы имплантата принято обозначать термином «силиконовое кровотечение». В подобных случаях частицы силикона можно обнаружить не только в перипротезном пространстве, сформированном капсулой, но и в других частях тела. Как бы то ни было, на сегодняшний день не имеется данных, которые бы убедительно доказывали наличие риска для здоровья в подобных случаях; более того, химический элемент кремний присутствует (пусть в минимальных количествах) в каждом живом организме.

Современные имплантаты обладают достаточно прочными оболочками, и в большинстве из типов наполнитель представлен высокополимеризованным (плотным) силиконовым гелем. Как следствие, обозначенные выше проблемы постепенно отходят на второй план.

Салиновые имплантаты в некоторых случаях также могут подвергаться внезапному уменьшению объема. Точный механизм данного осложнения изучен не в полной мере. Резкое снижение объема может быть обусловлено как наличием дефекта в имплантате (повреждения клапана или оболочки), так и осмотическим дисбалансом.

2. Сокращение (контракция) капсулы. Капсулярная контрактура является наиболее частым осложнением в отдаленном послеоперационном периоде после установки имплантатов. При нормальных темпах заживления раны тонкий слой соединительной ткани вокруг имплантата образуется уже через 4-6 нед. после операции. Образование капсулы является физиологической реакцией на наличие инородного тела. При идеальном стечении обстоятельств толщина капсулы минимальна, капсула полностью повторяет анатомическую форму имплантата и не пальпируется. Тем не менее, достаточно часто (в силу различных причин) капсула может постепенно сжиматься, сдавливая имплантат, что приводит к появлению субъективных неприятных ощущений.

Согласно Baker, принято выделять четыре степени сжатия имплантата. При I степени молочная железа имеет мягкую консистенцию, имплантат не пальпируется. При II степени характерными являются незначительно выраженные пальпаторные признаки капсулы. При III степени имплантат четко визуализируется и имеет место пальпаторное уплотнение тканей в области имплантата. Для IV степени характерно присоединение достаточно выраженного болевого синдрома.

Сжимание (контракция) капсулы может развиваться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя несколько лет после выполненного оперативного вмешательства. При постановке имплантатов с обеих сторон может иметь место двусторонний характер патологических проявлений. При незначительной выраженности процессов контракции капсулы (I—II стадии по Baker) пациенты могут не предъявлять каких-либо жалоб (вплоть до полного отсутствия симптоматики). Для IV стадии (по Baker) характерно появление ощущения присутствия инородного тела, в ряде случаев — в сочетании с хроническим болевым синдромом.

Темпы сокращения капсулы зависят от вида хирургического вмешательства по увеличению молочных желез, а также от типов реконструктивных операций. Контракция капсулы более характерна для послеоперационного периода у пациенток, которым выполняли различного рода реконструктивные хирургические манипуляции (по сравнению с операциями только по увеличению молочных желез).

Клинические исследования с достаточно продолжительным периодом наблюдений показали, что контракция капсулы развивается в 4—5% случаев в течение 10 лет после операций по увеличению молочных желез. Частота данного осложнения увеличивается до 10-15% в течение 20-летнего периода наблюдений и до 20-25% в течение 30 лет после выполненных операций.

Для сравнения, уплотнение молочной железы в течение 2 лет после выполненных реконструктивных вмешательств встречается у 30-35% пациентов.

Для пациентов принципиально важным моментом является понимание того, что контракция капсулы сама по себе не представляет угрозы для здоровья и является всего лишь местной, физиологической реакцией организма на имплантацию инородного тела.

При контракции капсулы могут иметься показания для выполнения повторных хирургических вмешательств. Интраоперационно может также осуществляться замена или изменение положения имплантата. В качестве альтернативы можно рассматривать эндоскопическую капсулотомию.

При закрытом варианте капсулотомии для перфорации капсулы в ряде случаев требуется приложение достаточно большого усилия. В ряде случаев, при неаккуратном выполнении манипуляции, а также при неблагоприятном стечении обстоятельств, может происходить разрыв капсулы в сочетании с разрывом самого имплантата (с истечением вещества-наполнителя в окружающие ткани). Помимо всего прочего, в ряде случаев могут иметь место кровотечения и изменения первоначального положения имплантатов.

В свете указанных обстоятельств в современной клинической практике, по возможности, избегают использования закрытых капсулотомических вмешательств, даже при применении специализированных имплантатов, минимизирующих вероятность утечки вещества-наполнителя.

Особенности патофизиологического механизма контракции капсулы имплантата на сегодняшний день еще не в полной мере понятны. Как бы то ни было, ученые выделяют ряд факторов, определенно способствующих увеличению вероятности контракции. К данным факторам относится, в первую очередь, образование гематомы в послеоперационном периоде в сочетании с неадекватным дренированием послеоперационной раны или наличием декомпрессии в области операции. Таким образом, к приоритетным целям хирурга относятся максимально полный гемостаз, выявление всех источников кровоточивости, а также профилактика кровотечений в послеоперационном периоде (даже если кровоточивость минимальна).

Контаминация раны с развитием в ней инфекционного процесса (в особенности вызванного неспецифическими возбудителями, в частности, Staphylococcus epidermidis) также может обусловливать контракцию капсулы.

Применение определенных превентивных мероприятий в виде массажа молочной железы после установки имплантатов, а также сжатие имплантата являются достаточно противоречивыми. Поскольку жидкость несжимаема, подобного рода манипуляции могут обусловливать подъем поверхности имплантата, что, по мнению авторского коллектива, может создавать предпосылки для развития и прогрессирования контракционных изменений в капсуле.

3. Инфекция. Лечение периоперационной инфекции может осуществляться с использованием антибиотиков или местных антисептиков. Замена или полное удаление имплантата требуются в исключительно редких случаях. При на линии показаний для удаления имплантата многие специалисты придерживаются тактики удаления имплантатов с обеих сторон, что позволяет избежать асимметрии груди и связанных с этим психологических проблем.

Этиология хронической серомы (без каких-либо признаков инфекционного процесса) на сегодняшний день неизвестна. В некоторых случаях серома может возникать спустя несколько лет после выполненного оперативного вмешательства. У двух из наших пациенток была выявлена хроническая серома с отсутствием признаков бактериального инфицирования. Тактика ежедневных аспираций оказалась неэффективной (отсутствие дренирующего эффекта), и состояние удалось разрешить только после замены имплантата и непрерывного дренирования полости в течение 8 дней.

4. Рак молочной железы. На сегодняшний день не имеется каких-либо доказательств в пользу существования связи между выполнением оперативных вмешательств с установкой имплантатов и риском возникновения рака молочной железы (или других малигнизаций). В ходе масштабных исследований с достаточно большим периодом клинических наблюдений (около 20 лет) не удалось продемонстрировать увеличение частоты первичного или рецидивирующего рака молочной железы в группе женщин, которым были выполнены оперативные вмешательства по установке имплантатов.

Как бы то ни было, имплантаты делают невозможным проведение адекватного маммографического скрининга в рамках онкологического поиска. Таким образом, в состав скрининговых мероприятий в данных группах обязательно должны быть включены УЗИ или (при наличии соответствующих показаний) МРТ (магнитно-резонансная томография) - методики визуализирующей диагностики.

Наличие имплантатов не является препятствием для проведения адекватного пальпаторного обследования молочных желез (у некоторых женщин молочная железа становится даже более доступной для пальпации после установки имплантатов).

в) Безопасность силиконовых имплантатов. Еще двадцать лет назад безопасность силиконовых имплантатов вызывала целый ряд вопросов, что обеспечивало актуальность данной проблеме. На сегодняшний день используемые силиконовые имплантаты (как минимум, в Европе) характеризуются достаточно высоким уровнем безопасности. Безопасность современных типов имплантатов была подтверждена в Соединенных Штатах Америки такими организациями, как Национальный институт здравоохранения (NIH), Национальный институт по изучению рака (NCI), а также Институт противоопухолевой терапии (NCI).

Необходимость в изучении параметров безопасности силиконовых имплантатов возникла на основании анализа данных отдельных клинических случаев, а также после проведения исследований в небольших группах женщин, которым были выполнены оперативные вмешательства по установке имплантатов. В Соединенных Штатах Америки проведение исследований в данной области осуществлялось под эгидой Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). Также в ходе изучения параметров безопасности силиконовых имплантатов проводилась оценка существования и степени взаимосвязи между наличием имплантатов и частотой возникновения различных заболеваний и патологических состояний (ревматические заболевания, синдром хронической усталости, аутоиммунные и онкологические заболевания).

В 1992 г. применение силиконовых имплантатов было запрещено в косметической хирургии в США. Тем не менее, несостоятельность данного меморандума FDA была очевидна, поскольку силиконовые имплантаты продолжали использоваться в группах пациенток, которым была выполнена мастэктомия по поводу рака молочной железы, а также в группах женщин, оставшихся недовольными после проведения оперативных вмешательств по установке солевых имплантатов. В Европе подобные ограничения не вводились никогда.

В ходе многочисленных научных исследований, посвященных изучению параметров безопасности силиконовых имплантатов, было отмечено, что применение имплантатов данного типа не сопровождается сколь бы то ни было существенным увеличением риска для здоровья. По результатам углубленного масштабного клинического исследования FDA официально подтвердило безопасность использования имплантатов с силиконовым наполнителем в ноябре 2006 г. Более детальную информацию по безопасности силиконовых имплантатов вы можете получить на сайте breastimplantsafety.org.

г) Косметическая и пластическая хирургия молочной железы. Хирургическая коррекция формы и размеров молочной железы на сегодняшний день достаточно широко распространена и хорошо отработана. В чем же причины настолько успешного развития данной области хирургии?

Молочная железа во все времена расценивалась как воплощение женственности. Молочная железа играет очень важную роль в жизни любой женщины (в особенности это касается ощущений физической и, что немаловажно, психологической целостности). Любые формы отклонений от нормы (что касается размеров или формы молочной железы) зачастую воспринимаются однозначно негативно. Таким образом, обозначенная проблема имеет исключительное эстетическое значение. Продолжительное существование негативного психологического фона, в свою очередь, может существенно снизить самооценку и ухудшить качество жизни женщины.

Целью пластической хирургии во все времена (с момента ее появления как самостоятельного раздела хирургии) являлось максимально полное устранение данной проблемы путем разработки, применения и совершенствования соответствующих хирургических методик. Успехи в пластической хирургии, помимо отработки соответствующих методик оперативных вмешательств, во многом были обусловлены внедрением в хирургическую практику, начиная с 1960-х годов, более совершенных силиконовых имплантатов. Абсолютно все хирургические вмешательства в рамках пластической хирургии молочных желез направлены на улучшение их внешнего вида и на достижение тех результатов, которые бы эстетически соответствовали изначальным запросам женщины. Таким образом, принципиально важным вопросом является субъективное восприятие результатов хирургического лечения.

Исходя из указанных выше особенностей, показания для выполнения пластических операций на молочной железе определяются с учетом различных критериев оценки. При этом, как правило, возникают характерные дилеммы: например, при подборе имплантатов оптимального размера для увеличения молочных желез неясно, какие имплантаты считать слишком большими, а какие - недостаточно большими. Немаловажную роль в подобных случаях играют объективные оценочные критерии, в частности, измерение окружности грудной клетки или расстояния от вырезки грудины до соска. Психологические показания для выполнения оперативных вмешательств, направленных на увеличение молочных желез, могут отличаться значительной вариабельностью и с трудом поддаются систематизации.

Следует также отметить, что в последнее время имеется тенденция к разграничению терминов «эстетическая хирургия молочной железы» и «косметическая хирургия», даже несмотря на тот факт, что увеличение размеров молочных желез с помощью силиконовых имплантатов может рассматриваться в рамках косметической хирургии. Основной задачей пластической хирургии является создание такой формы молочных желез, а также увеличение ее до таких размеров, которые устроили бы женщину в эстетическом плане. В качестве примеров можно привести увеличение молочных желез при слишком маленьких размерах в сочетании с асимметрией, а также восстановление исходных размеров молочных желез при возрастных инволюционно-атрофических изменениях.

- Также рекомендуем "Протокол операции увеличения молочной железы (аугментационной маммопластики)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2023