Протокол операции мастопексии (подтяжки молочной железы) и редукционной маммопластики (уменьшения молочной железы) техникой Т-образного разреза
При выполнении резекции тканей молочной железы суммарной массой 700-800 г и более, а также при недостаточной эластичности кожного кармана способность кожи к ретракции снижена настолько, что использование стандартной редукционной техники реконструктивной пластики может приводить к появлению протяженного рубца, достигающего субмаммарной складки.
В подобных ситуациях имеются абсолютные показания для применения редукционной маммопластики с использованием техники Т-образного разреза.
Методика с использованием Т-образного разреза также может применяться в тех случаях, когда необходима резекция железистой ткани из верхних квадрантов.
Сам термин «редукционная маммопластика с использованием техники Т-образного разреза» используется в данной книге для обозначения всех видов редукционной маммопластики через горизонтальный разрез кожи в субмаммарной складке. Как бы то ни было, в современной клинической практике существует достаточно большое количество вариантов формирования сосково-ареолярного комплекса на несущей ножке.
В принципе, ножка с соском может быть сформирована в любом направлении. Высокий уровень надежности и безопасности продемонстрировала методика реконструктивной пластики с использованием лоскута на двух ножках по McKissock. При применении указанной техники выполняется диссекция сосково-ареолярного комплекса на вертикальном лоскуте с двумя ножками (в более ранних литературных источниках -дермальный лоскут).
Как следствие, представляется возможным обеспечить достаточный уровень кровообращения в тканях молочной железы и формирование достаточной проекции молочной железы. Методика характеризуется весьма удовлетворительной эффективностью в группах женщин с большим расстоянием от яремной вырезки грудины до соска (30 см и более) (см. рис. 2).
В норме для адекватной репозиции сосково-ареолярного лоскута может применяться методика реконструктивной пластики лоскутом на верхней ножке. Указанная методика предпочитается представителями авторского коллектива, поскольку она позволяет весьма эффективно редуцировать ткани в нижнем полюсе молочной железы.
На основании клинических данных, опубликованных John Bostwick (в течение длительного времени данный специалист практиковал методику реконструктивной пластики лоскутом на нижней центральной ножке), целесообразным вариантом представляется резецирование нижних порций ткани молочной железы. Это, в свою очередь, позволяет сместить молочную железу кверху и характеризуется значительно меньшей частотой остаточного птоза.
Согласно исследованиям, посвященным изучению анатомических закономерностей, использование реконструктивной пластики лоскутом на латеральной ножке является высокоэффективной методикой, поскольку она позволяет сохранить достаточно хороший уровень перфузии в области операции и в самом лоскуте.
Как бы то ни было, по мнению представителей авторского коллектива, другие варианты расположения лоскутов также характеризуются достаточно высокими показателями эффективности и хирургической безопасности при условии не слишком большой толщины применяемого лоскута (в противном случае достаточно высока вероятность возникновения явлений венозного застоя).
а) Мероприятия по профилактике опущения субмаммарной складки. К недостаткам методики реконструктивной пластики с использованием техники Т-образного разреза относится, прежде всего, появление внешнего дефекта по типу «проседания» груди. В качестве причины указанного нежелательного проявления стоит рассматривать пересечение глубокой фасции Скарпы, что сопровождается недостаточностью фиксации субмаммарной складки.
«Проседание» может быть предотвращено путем фиксации глубоких слоев соединительной ткани к грудной стенке (путем наложения трех слоев глубоких швов с использованием рассасывающегося шовного материала по аналогии с реконструктивной пластикой субмаммарной складки).
Даже если непосредственно после завершения реконструктивной пластики молочная железа кажется «слишком высокой», в последующем произойдет коррекция видимого дефекта за счет опущения субмаммарной складки в послеоперационном периоде. Стоит отметить, что ввиду особенностей техники наложения шва при применении данной методики пациентки могут предъявлять жалобы на болевые ощущения в области операции в течение 2 нед. после выполненного хирургического вмешательства.
б) Нанесение предоперационной разметки перед проведением реконструктивной пластики с использованием Т-образного разреза. Техника нанесения линий предоперационной разметки перед проведением реконструктивной пластики с использованием Т-образного разреза в подробностях представлена на рисунке 1.
Рисунок 1. Нанесение линий разметки для выполнения Т-образной редукционной маммопластики:
а. Нанесение линии, соответствующей «меридиану» молочной железы.
Рисунок 1. Продолжение. б. Установление границ латерального края резекции (латеральный столб).
Рисунок 1. Продолжение. в. Установление границ медиального края резекции (медиальный столб).
Рисунок 1. Продолжение. г. Определение нового места расположения соска.
Рисунок 1. Продолжение. д. Разметка границ «нового» ареолярного края (нанесение линий разметки выполняется маркером или с использованием специализированного инструментария).
Рисунок 1. Продолжение. е. Длина столба 6-7 см.
Рисунок 1. Продолжение. ж. Соединение столбов с субмаммарной складкой.
Рисунок 1. Продолжение. з. Разметка нанесена (зона верхней ножки заштрихована).
Рисунок 2. Техника редукционной маммопластики по McKissock:
а. Нанесение линий, соответствующих кожному лоскуту на двух ножках (мостовидный лоскут).
б. Деэпителизация кожного лоскута.
в. Внешний вид после периареолярной деэпидермизации кожного лоскута и резекции латерального блока тканей.
г. Резекция тканей, расположенных позади деэпидермизированного лоскута и в области верхних квадрантов молочной железы.
д, е. Перемещение соска на вертикальном кожном лоскуте и сшивание латеральной и медиальной порций молочной железы над нижней порцией кожного лоскута с соском.
Рисунок 3. а. Выкраивание длинного мостовидного деэпителизированного кожного лоскута с соском.
Рисунок 3. б. Рассечение железистой ткани по обеим сторонам ножки.
Рисунок 3. в. Истончение ножки, особенно в месте будущей ее инвагинации.
Рисунок 3. г. Выделенная вертикальная ножка на широком нижнем основании.
Рисунок 3. д. Инвагинация ножки.
Рисунок 3. е. Укрытие ножки лоскутом кожи.
Рисунок 4. Женщина с микрокальцинатами в верхнелатеральном квадранте молочной железы. Имеются показания для выполнения квадрантэктомии и восстановления формы молочной железы методом редукционной маммопластики на нижней ножке:
а. Внешний вид области операции после нанесения разметки и деэпителизации нижней ножки.
Рисунок 4. Продолжение. б, в. Подъем ножки с соском с сохранением ножки на широком основании, мобилизация которой может быть осуществлена без натяжения в новой области локализации соска.
Рисунок 4. Продолжение. г. Общий вид после ушивания раны.
Рисунок 5. 42-летняя женщина с выраженной гипертрофией молочной железы:
а, б.Внешний вид до операции.
Рисунок 5. Продолжение. в, г. 6 мес. после Т-образной редукционной маммопластики (удалено 950 г ткани из левой молочной железы и 800 г ткани из правой молочной железы) с перемещением сосково-ареолярного комплекса на медиальной ножке.
Рисунок 6. 42-летняя женщина с гипертрофией молочных желез и выраженным их птозом:
а, б. Внешний вид до операции.
Рисунок 6. Продолжение. в, г. 3 мес. после Т-образной редукционной маммопластики (удалено 740 г ткани из левой молочной железы и 780 г ткани из правой молочной железы) с перемещением сосково-ареолярного комплекса на медиальной ножке и сочетанной липосакцией в области грудной стенки слева. Послеоперационные рубцы имеют розовую окраску.
Разметка должна наноситься в положении стоя, что позволяет выполнить адекватную оценку местного статуса непосредственно перед началом операции. При проведении реконструктивной пластики с использованием Т-образного разреза место новой локализации соска будет удалено от яремной вырезки грудины ровно на 21 см вследствие особенностей выполнения резекции кожи (см. раздел, посвященный редукционной маммопластике с использованием короткого вертикального хирургического доступа).
в) Мероприятия по профилактике явлений венозного застоя в зоне сосково-ареолярного комплекса. Некротические изменения тканей в зоне сосково-ареолярного комплекса почти во всех случаях обусловлены явлениями венозного застоя. Лишь в крайне редких случаях в качестве этиологического фактора выступает артериальная гипоперфузия.
Наличие застойных явлений в области лоскута, несущего сосок, обычно отмечается интраоперационно. Если же объективные признаки данного осложнения появляются уже после установки сосково-ареолярного комплекса (на этапе ротации или инвагинации лоскута), то принципиально важно своевременно провести соответствующие мероприятия, направленные на скорейшее устранение венозного застоя.
Целесообразнее придерживаться принципов активной хирургической тактики, чем надеяться на то, что явления венозного застоя купируются самопроизвольно (при неблагоприятном стечении обстоятельств может развиться некроз соска).
Ротация лоскута с возвращением его в исходное положение почти во всех случаях способствует разрешению явлений венозного застоя. На следующем этапе рекомендуется установить этиологию развившегося венозного застоя. Зачастую в качестве этиологических факторов выступают слишком большая толщина тканей ножки лоскута, а также недостаточное пространство для размещения лоскута без натяжения тканей. В указанных случаях целесообразным является истончение лоскута, преимущественно с применением техники липосакции, или же дальнейшая резекция в области ножки лоскута (в зоне образовавшейся складки).
Наложение редких узловых швов в области соска также способствует формированию достаточного пространства и уменьшению вероятности возникновения явлений венозного застоя.
В крайне редких случаях имеет смысл выполнение отслаивания лоскута от окружающих тканей примерно на 2 сут., до нормализации венозного оттока в данной области. После этого сосково-ареолярный комплекс может быть установлен в рамках вторичного хирургического вмешательства. При отсутствии признаков заживления раны после установки лоскута, несущего сосок, в качестве возможного варианта целесообразно рассматривать использование свободных лоскутов, несущих сосок.
Стоит лишний раз подчеркнуть, что, несмотря на то, что явления венозного застоя в некоторых случаях могут разрешиться самопроизвольно, предпочтение должно отдаваться принципам активной хирургической тактики.
