Клиника разрыва прямой кишки. Диагностика разрыва прямой кишки.
В момент разрыва у всех больных появлялась резкая боль внизу живота или в области прямой кишки и заднего прохода. Боль обычно была столь значительна, что сопровождалась у отдельных больных тошнотой, рвотой, обмороком. Более чем у половины больных (у 38 из 66) сразу же произошло выпадение кишечных петель за пределы анального кольца. У 23 больных выпали только петли тонкой кишки. Пять авторов в описании своих наблюдений отметили, что выпала вся тонкая кишка. У одного больного конгломерат выпавших кишечных петель равнялся голове взрослого человека.
У остальных больных выпадало - 3 петли от 35—40 см, 1—1,5—2 до 4 м тонкой кишки.
У 7 больных, кроме тонкой кишки, выпали и другие подвижные органы брюшной полости, а именно: у одного больного сальник, у 3 больных женщин матка, у 4 больных сигмовидная кишка и у 2 больных поперечная и сигмовидная кишки.
В нашей клинике наблюдалась больная С. в возрасте 73 лет с явлениями сенильного психоза. Она много лет страдала выпадением прямой кишки. 2/VII 1964 г. она несла ведро с водой и ощутила боль в прямой кишке. Произошло выпадение кишечных петель из заднего прохода. Больная, по-видимому, пыталась их вправить, но оторвала полностью около 1 м тонкой кишки. В клинику она доставлена через 5 часов после этого происшествия. Из заднего прохода у больной выпало несколько петель тонкой кишки. Рядом располагалась выпавшая петля сигмовидной кишки.
Из двух зиявших культей, оставшихся после отрыва части тонкой кишки, вытекали жидкие каловые массы.
Сделана немедленная лапаротомия. Культи тонкой кишки освежены и сшиты конец в конец. Разрыв прямой кишки был Длиной 15 см, имел продольное направление. Произведена брюшно-промежностная резекция прямой кишкн с низведением конца сигмовидной на промежность через сохраненный сфинктер заднего прохода. На 4-й день после операции больная умерла.
Третьим, еще более редким и менее надежным симптомом разрыва прямой кишки была кровь в испражнениях. Этот признак наблюдался как самостоятельный симптом у 5 больных. У одного больного кровотечение было при наличии выпавших петель тонкой кишки. У 2 больных ректальное кровотечение было единственным ранним признаком разрыва прямой кишки.
Диагноз разрыва прямой кишки не составляет труда, ставится легко и быстро, если имеется выпадение внутренностей брюшной полости из заднепроходного отверстия. Этот симптом имел место более чем у половины больных. У 28 больных из 64 выпадений внутренностей через разрыв прямой кишки вообще не происходило. У них имелись другие симптомы, нередко вуалировавшие основной патологический процесс и наводившие врача на ложный путь диагностики.
Лечение при правильно поставленном диагнозе разрыва прямой кишки сводится к немедленной лапаротомии. Предварительно производится обмывание стерильным физиологическим раствором выпавших через задний проход внутренностей и завертывание их во влажную стерильную салфетку. Одновременно подвергается дезинфекции окружающая кожа промежности и доступная часть слизистой оболочки прямой кишки.
По вскрытии брюшной полости необходимо поступить в соответствии с найденным поражением. Основное внимание должно быть обращено на вправление выпавших внутренностей и на тщательное зашивание места разрыва прямой кишки.
Первое выздоровление после операции по поводу разрыва прямой кишкн описано Burgchardt (1908). В отечественной литературе с 1890 по 1936 г. было описано 9 больных с разрывом прямой кишки. Первые 8 умерли, девятый, описанный И. С. Линденбаумом, поправился.
В современных условиях введение антибиотиков в брюшную полость перед зашиванием операционной раны является обязательным мероприятием. Кроме того, в нижнем углу раны брюшной стенки следует оставлять на несколько дней капиллярный дренаж, доведенный до дна малого таза, для периодического введения туда антибиотиков.
Из данных мировой литературы нами собрано 66 наблюдений. Выздоровело 18, умерло 48 больных. Самый благоприятный результат дала операция, при которой производилось зашивание места разрыва в прямой кншке и накладывался разгружающий свищ на тонкую кишку или искусственный задний проход на сигмовидную кишку. Для того периода, когда еще не было антибиотиков, это было наиболее рациональное вмешательство. Из 7 оперированных 5 выздоровели.
На втором месте по результатам стоит операция, при которой вправляют в брюшную полость выпавшие внутренности и зашивают место разрыва в прямой кишке. Из 21 больного, оперированного этим методом, выздоровело 10 больных. Простое зашивание разрыва без дополнения в виде разгружающей колостомин спасло жизнь только 2 больным из 15. Из больных, оперированных другими методами, а также леченных консервативно, ни один не остался в живых.
Результаты лечения разрывов прямой кишки за последние годы заметно улучшаются. Из приведенных в отечественной литературе 23 наблюдений, с 1890 по 1934 г. опубликовано 8, все больные умерли. С 1936 по 1966 г. из 15 больных выздоровели 10 и 5 умерли. Такие важные факторы, как приближение неотложной помощи к населению, раннее хирургическое вмешательство и антибиотики, играют основную роль в улучшении результатов лечения этих больных.
