Закрытые эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области при скоплении в них содержимого превращаются в однокамерные кисты или в многокамерные кистомы. В первой части лекции представлены эпителиальные ходы, кисты и кистомы, располагающиеся в подкожной клетчатке и в более глубоких слоях тканей позади крестца и копчика. Во второй части лекции будут описаны опухоли, располагающиеся в клетчатке таза, антесакрально.
Резкую границу и разницу между подкожными эпителиальными погружениями и антесакральными опухолями иногда трудно установить, так как первые в отдельных случаях распространяются из подкожных пространств на переднюю поверхность крестца, а вторые по мере роста из полости таза могут выходить в пространства, расположенные позади крестца и копчика.
Поэтому совершенно обоснованно в одной из классификаций они разделены на наружные, наружно-внутренние и внутренние. Сюда же могут быть отнесены асимметричные двойни и хорошо развитые двойники, сросшиеся крестцовыми костями — sacropagi. Эта область тератологии и учения о двойнях далеко уходит от проктологии. Мы не видим основания повторять книгу Ф. Г. Углова и Р. А. Мурсаловой о тератомах пресакральной области, в которой авторы подытожили наблюдения из мировой литературы до 1958 г.
Установлено, что пресакральные тератомы встречаются редко — 1 на 3500 новорожденных (Calbet, 1893). Авторы книги проанализировали истории болезней 6 человек, наблюдавшихся ими с такими опухолями среди 3200 хирургических больных и собрали из литературы еще 398 наблюдений (всего 404). Но при этом были учтены далеко не все упомянутые в литературе наблюдения, число которых превышает 500.
Резекция копчика, а иногда и части крестца облегчает оперативный доступ. Летальность после оперативного лечения 269 больных составляла среди детей до 1 года 14,5%, после года — 5,3%. Старше 6 лет больные от операции удаления пресакральных опухолей не умирали.
В нашей клинике среди 57 505 больных, лечившихся за 20 лет (1946— 1965), помимо 127 больных с эпителиальными погружениями крестцово-копчиковой области, наблюдались 26 больных с различными пресакральными опухолями. Они располагались преимущественно между прямой кишкой и копчиком, по средней линии или парамедиально. Опухоли имели большей частью характер дермоидных кист, нередко с включением волос, зубов или более сложных дериватов, характерных для тератом этой области. Они медленно увеличивались в размерах и по мере роста выпячивались из полости малого таза справа или слева от крестца и копчика, иногда через дно малого таза распространялись в сторону промежности, но раньше всего они увеличивались вверх, забрюшинно.
В этом направлении они обычно не переходили границу мыса. У 4 женщин опухоли (дермоидные кисты) располагались в ректовагинальной перегородке.
Приведем только отдельные, наиболее интересные наблюдения.
Больная В. А., 12 лет, поступила в клинику 19 июня 1950 г. с жалобами на наличие свища с серозным отделяемым в крестцовой области и на деформацию кожных покровов в области копчика. С момента рождения родители заметили у девочки припухлость слева от крестца. В возрасте 1 года на этом месте появился свищ с почти прозрачным отделяемым. В 3-летнем возрасте больная по этому поводу подверглась операции; но свищ не заживал на протяжении последующих 9 лет.
Больная физически и психически развита соответственно возрасту. Внутренние органы без отклонений от нормы. Слева от крестца и параллельно его краю расположен послеоперационный кожный рубец неправильной формы длиной около 6 см. В центре рубца имеется свищ со скудным прозрачным отделяемым. Признаков воспаления окружающей кожи нет. Пуговчатый зонд, введенный в свищ, идет по направлению кпереди и несколько внутрь на глубину 4 см. Между ягодичными складками, над копчиком, расположено два свищевых отверстия — верхнее, размером 1,5x0,3 см и нижнее размером 0,3 X 0,2 см. Между ними имеется тонкая (0,5 см) кожная перемычка шириной 2,2 см. Два последние свища ведут в одну полость объемом около 100 млю.
Эта полость покрыта истонченной натянутой кожей, плотно прилегающей к копчику. Дальше полость огибает копчик, а также нижнюю часть крестца слева и уходит на переднюю его поверхность до половины, их поперечника с постепенным уменьшением полости в лубине в виде острой вершины. На рентгенограмме видно, что таз у больной кососуженный. Нижняя часть крестца несколько смещена от средней линии.
29/VI 1950 г. под спинномозговой анестезией удалена кожная перемычка, разделявшая на две части вход в широкую, покрытую кожей полость в крестцово-копчиковой области. В глубине этой полости было незначительное количество творожистого содержимого кожного детрита. Свиш, расположенный слева от крестца, иссечен. Его просвет в глубине значительно расширялся. Стенки свища состояли из мышчной и слизистой оболочек и очень напоминали строение стенки прямой кишки. Свищ шел кпереди вверх несколько внутрь на 6 см и слепо кончался в стенке прямой кишки, с которой он был столь интимно спаян, что его пришлось отсекать острым путем. При микроскопическом исследовании удаленного свища установлено, что стенки его состояли из гладкой мышечной ткани с наличием нервных волокон.
Изнутри полость свища была покрыта атрофичной слизистой оболочкой кишки с железистыми клетками
Через 8 лет больная снова обратилась в клинику. Свищ у нее рецидивировал. Из него отделялось, как и прежде, прозрачное содержимое в несколько меньшем количестве. Вторично оперирована. Удалена вся покрытая кожей полость, располагавшаяся в межъягодичной области, заходившая на переднюю поверхность крестца и копчика. Из второго разреза удалена трехкамерная пресакральная киста, общий размер ее 6X8 см. Две кисты были замкнуты, содержали мутную жидкость. Третья киста, наибольшая по размеру, открывалась свищом наружу. Раны медленно заживали вторичным натяжением. Последовало выздоровление.
Необычность этого наблюдения заключается в том, что здесь имелось два порока развития крестцово-копчиковои области, которые можно отнести по нашей классификации к первой и второй группам: 1) необыкновенно широкое, расположенное на обычном месте эпителиальное погружение; 2) хорошо выраженная рудиментарная кишка и многокамерная киста. Этот последний порок развития американцы назвали бы расщеплением или удвоением прямой кишки—duplicatio of the rectum.
