Спонтанные разрывы прямой кишки. История изучения разрывов прямой кишки.
«Спонтанными», или «самопроизвольными», разрывами прямой кишки могут быть названы эти повреждения только условно, в кавычках, так как кишка самопроизвольно, без всякой причины лопнуть не может. Речь идет о разрывах прямой кишки, происходящих чаще всего без воздействия внешней травмирующей силы вследствие повышения внутрибрюшного давления, под влиянием силы, действующей изнутри кнаружи, а не наоборот.
Внутрибрюшное давление при поднятии тяжестей, при родах, при дефекации может достигать высоких показателей. По М. С. Вагнеру, при кашле давление в прямой кишке повышается до 60—200 см, при смехе — до 20—120 см, при натуживании — до 220 см водяного столба, по Я. А. Качимову, при дефекации — до 90—200 мм рт. ст.
Измененная тем или иным патологическим процессом стенка прямой кишки может не выдержать такого повышения внутрибрюшного давления и лопнуть. При этом нередко значительное количество петель тонких кишок выходит через место разрыва и пролабирует через задний проход.
В зарубежной и отечественной литературе подробно разбираются две теории, высказанные в свое время Quenu (1882) и Bunge (1905). Между этими теориями многр общего.
Опытами на трупах Quenu доказал, что стенка прямой кишки выдерживает давление 50—60 см рт. ст. Разрыв происходит лишь при давлении, превышающем 70 см рт. ст. Но в норме максимальное повышение внутрибрюш-ного давления при дефекации достигает 300 см водяного или 20 см рт. ст. Поэтому Quenu говорит, что разрыв кишки возможен лишь при выпадении прямой кишки или в результате других изменений ее стенки, например, при расширении венозных узлов. Обязательными условиями являются также пребывание петель тонкой кишки в брюшинном кармане малого таза и напряжение брюшного пресса.
Bunge писал, что если в замкнутой со всех сторон полости повышать давление, то по законам физики оно передается совершенно равномерно на все элементы содержимого. Заключенный в такой полости орган будет сжиматься одинаково со всех сторон, и сколько бы ни повышалось давление, он не лопнет. Совсем другое положение будет, если в замкнутой стенке полости имеется слабый участок или отверстие.
Bunge свою теорию иллюстрировал опытами с наполненным воздухом шприцем, внутри которого находился полый резиновый шарик. При закрытом отверстии шприца повышение давления внутри движением поршня не вызывает лопаиия резинового шарика. Если же открыть отверстие шприца, то при движении поршня стенка шарика, обращенная к выходному отверстию, растянется, выпятится в отверстие и лопнет. Аналогичные условия Bunge видел и в полости малого таза, особенно при выпадении прямой кишки.
А. Н. Москаленко говорит о проперитонеальной грыже дугласова пространства как о причине выпадения прямой кишки. Выпадение создает условия для разрыва прямой кишки. В случае, описанном А. Н. Москаленко, на аутопсии было найдено, что дно дугласова пространства стояло глубоко. Влагалище было рядом с задним проходом, а не на 5—8 см от него. Между пальцами, из которых один был поставлен на дно дугласова пространства, а другой на промежность, кроме кожи и подкожной клетчатки, прощупывалась лишь тонкая тканевая прослойка.
К весьма схожим между собой теориям Quenu, Bunge и А. Н. Москаленко о механизме разрыва прямой кишки нужно сделать еще одно существенное добавление. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что в момент разрыва прямой кишки выпадения ее не происходит, а чаще всего сразу пролабируют петли тонких кишок. У больных, описанных И. С. Линденбаумом, McLanaham, Johnson, внедрение тонких кишок произошло через разрыв выпавшей кишки, у остальных больных прямая кишка разрывалась на месте, несмотря на то что она у большинства из них до этого при дефекации, как правило, выпадала.
И. С. Линденбаум (1936) задался целью дать исчерпывающую работу по вопросу о самопроизвольных разрывах прямой кишки. Изучив имевшиеся до 1936 г. отдельные сообщения и сводные статистики, отбросив повторяющиеся, сомнительные, неясные описания, он отобрал только 26 наблюдений. Из них 20 взяты из иностранной литературы. Остальные 6 больных, не вошедшие в иностранные статистики, были описаны к 1936 г. в отечественной литературе.
Как мы установили при тщательном изучении отечественных, а также иностранных источников, статистика И. С. Линденбаума является далеко не полной. Автор не учел некоторые ранее опубликованные сообщения иностранных и отечественных авторов. Кроме того, позднее появились новые работы на эту тему"
Дополнив а прежние и последующие годы статистику И.С. Линденбаума, мы нашли в литературе описание 66 подобных больных, среди низ мужчн было 35, женщин-31 в возрасте до 20 лет было 5, от 20 до 40 лет-13, от 40 до 60 лет-27 старше 60 лет -21 больной. Непосредственно производящей причиной разрыва прямой кишки являлось обычно одномоментное, значительное повышение внутрибрюшного дав ления во время подъема тяжести, дефекации, мочеиспускания, рвоты, удара по животу падения или во время родов. Самой частой из этих причин была напряженна дефекация улиц, страдавших выпадением прямой кишки или хроническими запорами.
