Терминальная почечная недостаточность у детей. Перитонеальный диализ
Терминальная стадия ХПН — это состояние, при котором дисфункция почек достигла той степени, когда уже невозможно поддерживать жизнь больного даже с помощью максимального медикаментозного лечения, и возникает необходимость в заместительной терапии (диализ или трансплантация почки). В конце концов трансплантация почки становится неизбежной, поскольку только она может обеспечить больным детям и их родителям более или менее нормальный образ жизни.
Однако судя по североамериканской статистике, 75 % детей с терминальной стадией ХПН перед трансплантацией почки нуждаются в более или менее длительном диализе. Оптимальный срок для начала диализа определяют с учетом биохимических показателей и клинического состояния больного. Общепринято, что заместительную почечную терапию следует начинать при снижении СКФ (по клиренсу креатинина до 10-15 мл/мин/1,73 м2, включая перегрузку объемом, нарушение электролитного баланса, ацидоз, отставание в росте и симптомы уремии (утомляемость, тошнота и снижение школьной успеваемости), которые не удается устранить другим способом. Летальность детей и молодых людей с терминальной стадией ХПН примерно на 25 % связана с сердечно-сосудистыми нарушениями.
Большинство нефрологов стараются начинать диализ достаточно рано, чтобы предотвратить развитие резких нарушений водно-электролитного обмена, истощения и уремии.
При выборе метода диализа следует учитывать индивидуальные потребности больного ребенка. В Северной Америке в 2/3 случаев проводят перитонеальный диализ, в 1/3 — гемодиализ. Определяет выбор метода диализа возраст: у 88 % детей до 5 лет используется перитонеальный диализ, у 54 % детей старше 12 лет — гемодиализ.
При перитонеальном диализе мембраной служит брюшина. Избыток воды удаляется из организма по осмотическому градиенту, создаваемому высокой концентрацией глюкозы в диализирующем растворе; шлаки через капилляры брюшины попадают в диализат. Раствор в брюшную полость вводят через специальный катетер.
Используют либо постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, либо один из способов постоянного циклического перитонеального диализа (с помощью автоматического насоса). В Северной Америке чаще всего проводят постоянный циклический диализ во время сна, что освобождает ребенка и его родителей от процедуры в дневное время и уменьшает риск перитонита и других осложнений. Поскольку перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ, его следует проводить не 3 раза в неделю (как гемодиализ), а ежесуточно.
В отличие от перитонеального гемодиализ обычно проводится в клинике. Как правило, требуется 3 сеанса в неделю, каждый из которых занимает 3-4 ч. Для доступа к кровотоку больного используют хирургически созданный артериовенозный шунт, сосудистый трансплантат или катетеры, вводимые в подключичную или внутреннюю яремную вену.
