Лечение острой почечной недостаточности у детей. Инфузии
При обструкции мочевых путей у маленьких детей (например, у новорожденных с подозрением на наличие клапанов в задней части мочеиспускательного канала) сразу же вводят катетер в мочевой пузырь. Катетеризацию мочевого пузыря осуществляют и у подростков, находящихся на постельном режиме, чтобы точно определять диурез при острой почечной недостаточности.
Уже при начальном обследовании больных крайне важно выяснить наличие гипо- или гиперволемии. Если нет признаков перегрузки объемом или сердечной недостаточности, то внутривенно вводят изотонический солевой раствор (20 мл/кг в течение 30 мин). В отсутствие кровопотери или гипопротеинемии коллоидные растворы не нужны. При выраженной гиповолемии может потребоваться дополнительное одномоментное введение жидкости. В сомнительных случаях оценить ОЦК помогает определение ЦВД. После восстановления внутрисосудистого объема диурез обычно возобновляется в первые 2 ч. В противном случае у больного, по-видимому, ренальная или постренальная острая почечная недостаточность.
Диуретики можно применять только после восстановления ОЦК. Однократно внутривенно вводят фуросемид (2-4 мг/кг) или буметанид (ОД мг/кг). В отсутствие эффекта возможна длительная инфузионная диуретическая терапия. Для увеличения кровотока в корковом веществе почек многие клиницисты дополнительно вводят дофамин (2-3 мкг/кг/мин), хотя целесообразность его не доказана.
Если диурез не восстанавливается, диуретики отменяют. В таких условиях необходимо ограничить прием жидкости. При относительно нормальном внутрисосудистом объеме потребление жидкости вначале ограничивают 400 мл/м2 в сутки (для восполнения неощутимых потерь) плюс количество, равное суточному диурезу. Внепочечные потери жидкости (кровотечение, понос) необходимо восполнять соответствующими растворами с точностью до миллилитра. При выраженной гиперволемии ограничение жидкости должно быть более строгим. Для поддержания объема обычно используют раствор глюкозы без электролитов; состав растворов подбирают в соответствии с электролитным балансом. Количество потребляемой жидкости, ее потерю с мочой и стулом, массу тела и содержании химических веществ в сыворотке следует определять ежесуточно.
Быстро развивающаяся при острой почечной недостаточности гиперкалиемия (> 6 ммоль/л) может приводить к нарушению ритма сердца, его остановке и смерти. Первый ЭКГ-признак развивающейся гиперкалиемии — появление остроконечных зубцов Т. Затем следуют расширение комплекса QRS депрессия сегмента ST, желудочковые аритмии и остановка сердца.
При возрастании уровня калия в сыворотке до 6 ммоль/л принимают меры к его снижению. Калий исключают как из диеты, так и из растворов для внутривенного введения. Внутрь или в клизме назначают ионообменную смолу, эффект которой проявляется через несколько часов. При однократном введении смолы в дозе 1 г/кг можно ожидать снижения уровня калия в сыворотке крови примерно на 1 ммоль/л. Смолу можно вводить каждые 2 ч; частота ее введения ограничивается главным образом риском перегрузки натрием.
При высоком уровне калия в сыворотке (выше 7 ммоль/л), особенно если при этом возникают изменения ЭКГ, помимо ионообменных смол используют:
1) 10% раствор глюконата кальция (1 мл/кг), вводимый за 3-5 мин;
2) бикарбонат натрия (1-2 ммоль/кг внутривенно), вводимый за 5-10 мин;
3) обычный инсулин (0,1 ЕД/кг) с 50% глюкозой (1 мл/кг), вводимый в течение 1 ч.
Глюконат кальция препятствует вызываемому калием повышению возбудимости миокарда, но не снижает уровень калия в сыворотке крови. Бикарбонат натрия и инсулин с глюкозой способствуют перемещению калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Поскольку эффект всех этих мероприятий наступает лишь через несколько часов, для устранения сохраняющейся гиперкалиемии проводят диализ.
Вследствие задержки в организме ионов водорода, фосфата и сульфата обычно развивается легкий метаболический ацидоз, который, однако, редко требует лечения.
При выраженном ацидозе (рН артериальной крови < 7,15; уровень бикарбоната < 8 ммоль/л) внутривенно вводят бикарбонат. Повышение его уровня в сыворотке примерно до 12 ммоль/л увеличивает рН артериальной крови до 7,2. Дальнейшую коррекцию ацидоза после нормализации уровня кальция и фосфора в сыворотке крови можно проводить, назначая бикарбонат внутрь. Быстрое устранение ацидоза внутривенным введением бикарбоната сопряжено с риском развития тетании, так как при этом снижается концентрация ионизированного кальция.
При гипокальциемии прежде всего снижают уровень фосфата в сыворотке. За исключением случаев тетании, внутривенно вводить кальций не следует, чтобы избежать отложения его солей в мягких тканях. Нужно придерживаться диеты с низким содержанием фосфора и принимать связывающие фосфат средства, препятствующие всасыванию и способствующие его выведению с калом. Обычно назначают карбонат кальция (в таблетках или в виде суспензии), ацетат кальция и севеламер (ренагел), начиная с приема 1-3 таблеток во время еды. Суточную дозу постепенно увеличивают, пока Уровень фосфора в сыворотке крови не придет в норму. Ранее широко применявшиеся соединения алюминия должны быть исключены, так как алюминий обладает токсическим свойством.
Вследствие разведения крови обычно развивается гипонатриемия, устранения которой следует добиваться ограничением жидкости, а не введением натрия хлорида. Гипертонический (3%) солевой раствор можно вводить лишь при появлении симптомов гипонатриемии (судороги, сонливость) или при уровне натрия в сыворотке крови ниже 120 ммоль/л. Для быстрого доведении этого уровня до 125 ммоль/л используют следующую формулу: Нужное количество NaCl (ммоль) = 0,6 х масса тела (кг) х [125 - уровень Na в сыворотке (ммоль/л)].
Тромбоцитопения, стресс и гепарин (используемый при гемодиализе) увеличивают у больных вероятность желудочно-кишечных кровотечений. Для профилактики этого осложнения обычно применяют Н2-блокаторы (ранитидин) внутрь или внутривенно.
Первичный патологический процесс и/или увеличение внеклеточного объема жидкости могут обусловливать гиперренинемию с повышением АД. Артериальная гипертония чаще всего наблюдается у больных с острым гломерулонефритом или ГУС. Важнейшее значение в этих условиях приобретает ограничение жидкости и соли; можно вводить и диуретики. Артериальное давление относительно быстро снижается под действием исрадипина (разовая доза 0,05-0,15 мг/кг, максимально 5 мг 4 раза в сутки) или нифедипина (0,25-0,5 мг/кг внутрь, максимально 10 мг каждые 2-6 ч). Для поддержания давления на должном уровне применяют антагонисты кальция (амлодипин, 0,1-0,6 мг/кг/сут в 1-2 приема), b-адреноблокаторы (пропранолол — 0,5-8 мг/кг/сут в 2-3 приема; лабеталол — 4-40 мг/кг/сут в 2-3 приема).
Детям с тяжелыми симптомами артериальной гипертонии, требующим неотложной помощи, проводит длительные инфузии нитропруссида натрия (0,5-10 мкг/кг/мин), лабеталола (0,25-3,0 мг/кг/ч) или эсмолола (150-300 мкг/кг/мин) и после стабилизации давления назначают гипотензивные средства внутрь.
Неврологическая симптоматика острой почечной недостаточности включает головную боль, судороги, сонливость и затемнение сознания. Причиной этого может быть гипонатриемия, гипокальциемия, артериальная гипертония, кровоизлияние в мозг, васкулит с поражением сосудов головного мозга и уремия. Лучшим средством для устранения судорог является диазепам. Лечение должно быть направлено на коррекцию провоцирующих изменений.
Анемия обычно выражена слабо (уровень гемоглобина 90-100 г/л) и обусловлена в основном разведением крови. Однако при ГУС, СКВ, кровотечениях или при длительной острой почечной недостаточности, если уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л, может потребоваться переливание эритроцитной массы. При гиперволемии переливание крови сопряжено с риском дальнейшего увеличения внутрисосудистого объема, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и отека легких. Медленное (в течение 4-6 ч) переливание эритроцитной массы (10 мл/кг) уменьшает этот риск. Использование свежих отмытых эритроцитов сводит к минимуму и риск гиперкалиемии. При выраженной гиперволемии или гиперкалиемии переливания крови безопаснее всего производить во время диализа.
Особое значение имеет питание больных. В большинстве случаев необходимо ограничивать содержание натрия, калия и фосфора в диете. Потребление белка следует ограничивать не слишком строго; уменьшить накопление азотистых шлаков можно с помощью высококалорийной диеты. Больных с острой почечной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии, переводят на парентеральное питание, обогащенное незаменимыми аминокислотами.