MedUniver Физиология человека
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Физиология человека:
Физиология
Физиология клетки
Эндокринная система
Пищеварительная система
Физиология клеток крови
Обмен веществ. Питание
Выделение.Функции почек
Репродуктивная функция
Сенсорные системы
Физиология иммунной системы
Система кровообращения
Дыхательная система
Видео по физиологии
Книги по физиологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Лечение острой почечной недостаточности у детей. Инфузии

При обструкции мочевых путей у маленьких детей (например, у новорожденных с подозрением на наличие клапанов в задней части мочеиспускательного канала) сразу же вводят катетер в мочевой пузырь. Катетеризацию мочевого пузыря осуществляют и у подростков, находящихся на постельном режиме, чтобы точно определять диурез при острой почечной недостаточности.

Уже при начальном обследовании больных крайне важно выяснить наличие гипо- или гиперволемии. Если нет признаков перегрузки объемом или сердечной недостаточности, то внутривенно вводят изотонический солевой раствор (20 мл/кг в течение 30 мин). В отсутствие кровопотери или гипопротеинемии коллоидные растворы не нужны. При выраженной гиповолемии может потребоваться дополнительное одномоментное введение жидкости. В сомнительных случаях оценить ОЦК помогает определение ЦВД. После восстановления внутрисосудистого объема диурез обычно возобновляется в первые 2 ч. В противном случае у больного, по-видимому, ренальная или постренальная острая почечная недостаточность.

Диуретики можно применять только после восстановления ОЦК. Однократно внутривенно вводят фуросемид (2-4 мг/кг) или буметанид (ОД мг/кг). В отсутствие эффекта возможна длительная инфузионная диуретическая терапия. Для увеличения кровотока в корковом веществе почек многие клиницисты дополнительно вводят дофамин (2-3 мкг/кг/мин), хотя целесообразность его не доказана.

Если диурез не восстанавливается, диуретики отменяют. В таких условиях необходимо ограничить прием жидкости. При относительно нормальном внутрисосудистом объеме потребление жидкости вначале ограничивают 400 мл/м2 в сутки (для восполнения неощутимых потерь) плюс количество, равное суточному диурезу. Внепочечные потери жидкости (кровотечение, понос) необходимо восполнять соответствующими растворами с точностью до миллилитра. При выраженной гиперволемии ограничение жидкости должно быть более строгим. Для поддержания объема обычно используют раствор глюкозы без электролитов; состав растворов подбирают в соответствии с электролитным балансом. Количество потребляемой жидкости, ее потерю с мочой и стулом, массу тела и содержании химических веществ в сыворотке следует определять ежесуточно.

Быстро развивающаяся при острой почечной недостаточности гиперкалиемия (> 6 ммоль/л) может приводить к нарушению ритма сердца, его остановке и смерти. Первый ЭКГ-признак развивающейся гиперкалиемии — появление остроконечных зубцов Т. Затем следуют расширение комплекса QRS депрессия сегмента ST, желудочковые аритмии и остановка сердца.

При возрастании уровня калия в сыворотке до 6 ммоль/л принимают меры к его снижению. Калий исключают как из диеты, так и из растворов для внутривенного введения. Внутрь или в клизме назначают ионообменную смолу, эффект которой проявляется через несколько часов. При однократном введении смолы в дозе 1 г/кг можно ожидать снижения уровня калия в сыворотке крови примерно на 1 ммоль/л. Смолу можно вводить каждые 2 ч; частота ее введения ограничивается главным образом риском перегрузки натрием.

острая почечная недостаточность у детей

При высоком уровне калия в сыворотке (выше 7 ммоль/л), особенно если при этом возникают изменения ЭКГ, помимо ионообменных смол используют:
1) 10% раствор глюконата кальция (1 мл/кг), вводимый за 3-5 мин;
2) бикарбонат натрия (1-2 ммоль/кг внутривенно), вводимый за 5-10 мин;
3) обычный инсулин (0,1 ЕД/кг) с 50% глюкозой (1 мл/кг), вводимый в течение 1 ч.

Глюконат кальция препятствует вызываемому калием повышению возбудимости миокарда, но не снижает уровень калия в сыворотке крови. Бикарбонат натрия и инсулин с глюкозой способствуют перемещению калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Поскольку эффект всех этих мероприятий наступает лишь через несколько часов, для устранения сохраняющейся гиперкалиемии проводят диализ.
Вследствие задержки в организме ионов водорода, фосфата и сульфата обычно развивается легкий метаболический ацидоз, который, однако, редко требует лечения.

При выраженном ацидозе (рН артериальной крови < 7,15; уровень бикарбоната < 8 ммоль/л) внутривенно вводят бикарбонат. Повышение его уровня в сыворотке примерно до 12 ммоль/л увеличивает рН артериальной крови до 7,2. Дальнейшую коррекцию ацидоза после нормализации уровня кальция и фосфора в сыворотке крови можно проводить, назначая бикарбонат внутрь. Быстрое устранение ацидоза внутривенным введением бикарбоната сопряжено с риском развития тетании, так как при этом снижается концентрация ионизированного кальция.

При гипокальциемии прежде всего снижают уровень фосфата в сыворотке. За исключением случаев тетании, внутривенно вводить кальций не следует, чтобы избежать отложения его солей в мягких тканях. Нужно придерживаться диеты с низким содержанием фосфора и принимать связывающие фосфат средства, препятствующие всасыванию и способствующие его выведению с калом. Обычно назначают карбонат кальция (в таблетках или в виде суспензии), ацетат кальция и севеламер (ренагел), начиная с приема 1-3 таблеток во время еды. Суточную дозу постепенно увеличивают, пока Уровень фосфора в сыворотке крови не придет в норму. Ранее широко применявшиеся соединения алюминия должны быть исключены, так как алюминий обладает токсическим свойством.

Вследствие разведения крови обычно развивается гипонатриемия, устранения которой следует добиваться ограничением жидкости, а не введением натрия хлорида. Гипертонический (3%) солевой раствор можно вводить лишь при появлении симптомов гипонатриемии (судороги, сонливость) или при уровне натрия в сыворотке крови ниже 120 ммоль/л. Для быстрого доведении этого уровня до 125 ммоль/л используют следующую формулу: Нужное количество NaCl (ммоль) = 0,6 х масса тела (кг) х [125 - уровень Na в сыворотке (ммоль/л)].

Тромбоцитопения, стресс и гепарин (используемый при гемодиализе) увеличивают у больных вероятность желудочно-кишечных кровотечений. Для профилактики этого осложнения обычно применяют Н2-блокаторы (ранитидин) внутрь или внутривенно.

Первичный патологический процесс и/или увеличение внеклеточного объема жидкости могут обусловливать гиперренинемию с повышением АД. Артериальная гипертония чаще всего наблюдается у больных с острым гломерулонефритом или ГУС. Важнейшее значение в этих условиях приобретает ограничение жидкости и соли; можно вводить и диуретики. Артериальное давление относительно быстро снижается под действием исрадипина (разовая доза 0,05-0,15 мг/кг, максимально 5 мг 4 раза в сутки) или нифедипина (0,25-0,5 мг/кг внутрь, максимально 10 мг каждые 2-6 ч). Для поддержания давления на должном уровне применяют антагонисты кальция (амлодипин, 0,1-0,6 мг/кг/сут в 1-2 приема), b-адреноблокаторы (пропранолол — 0,5-8 мг/кг/сут в 2-3 приема; лабеталол — 4-40 мг/кг/сут в 2-3 приема).

Детям с тяжелыми симптомами артериальной гипертонии, требующим неотложной помощи, проводит длительные инфузии нитропруссида натрия (0,5-10 мкг/кг/мин), лабеталола (0,25-3,0 мг/кг/ч) или эсмолола (150-300 мкг/кг/мин) и после стабилизации давления назначают гипотензивные средства внутрь.

Неврологическая симптоматика острой почечной недостаточности включает головную боль, судороги, сонливость и затемнение сознания. Причиной этого может быть гипонатриемия, гипокальциемия, артериальная гипертония, кровоизлияние в мозг, васкулит с поражением сосудов головного мозга и уремия. Лучшим средством для устранения судорог является диазепам. Лечение должно быть направлено на коррекцию провоцирующих изменений.

Анемия обычно выражена слабо (уровень гемоглобина 90-100 г/л) и обусловлена в основном разведением крови. Однако при ГУС, СКВ, кровотечениях или при длительной острой почечной недостаточности, если уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л, может потребоваться переливание эритроцитной массы. При гиперволемии переливание крови сопряжено с риском дальнейшего увеличения внутрисосудистого объема, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и отека легких. Медленное (в течение 4-6 ч) переливание эритроцитной массы (10 мл/кг) уменьшает этот риск. Использование свежих отмытых эритроцитов сводит к минимуму и риск гиперкалиемии. При выраженной гиперволемии или гиперкалиемии переливания крови безопаснее всего производить во время диализа.

Особое значение имеет питание больных. В большинстве случаев необходимо ограничивать содержание натрия, калия и фосфора в диете. Потребление белка следует ограничивать не слишком строго; уменьшить накопление азотистых шлаков можно с помощью высококалорийной диеты. Больных с острой почечной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии, переводят на парентеральное питание, обогащенное незаменимыми аминокислотами.

- Вернуться в оглавление раздела "физиология человека"


Оглавление темы "Почечная недостаточность у детей":
  1. Рахит при канальцевом ацидозе. Нефрогенный несахарный диабет у детей
  2. Диагностика нефрогенного несахарного диабета у детей. Лечение
  3. Синдром Бартера у детей. Диагностика и лечение
  4. Синдром Гительмана у детей. Диагностика и лечение
  5. Острый тубулоинтерстициальный нефрит у детей. Диагностика и лечение
  6. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит у детей. Диагностика и лечение
  7. Некроз коркового вещества почек у детей. Диагностика и лечение
  8. Острая почечная недостаточность у детей. Причины
  9. Клиника острой почечной недостаточности у детей. Диагностика
  10. Лечение острой почечной недостаточности у детей. Инфузии
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта