Саккады — быстрые сопряженные произвольные движения глаз с объекта на объект. Исследователь предъявляет маленькие объекты (например, кончики пальцев) в 30 градусах справа от пациента и 30 градусах слева от него, или в 30 градусах сверху и 30 градусах снизу, и устно предлагает пациенту переводить взгляд с объекта на объект. Нормальные саккады имеют высокие скорости (до 800 градусов в секунду) и точность.
Большинство офтальмоплегии (например, при параличе черепного нерва, межъядерной офтальмоплегии и ХПНО) приводят к замедлению саккад. Когда паретичный глаз совершает саккаду в зону действия слабой мышцы, видно, что этот глаз достигает цели позже нормального глаза. Следя только за одним глазом, можно заметить, что паретичный глаз выполняет медленную саккаду в зону слабой мышцы и неизмененную — в противоположную сторону. Замедление саккад — более чувствительный признак большинства офтальмоплегии, чем ограничение объема движений.
Многие больные миастенией могут совершать саккады с нормальными скоростями, несмотря на очень ограниченный объем движений. Саккады при рестриктивных офтальмопатиях (например, офтальмопатии Грейвса и переломах глазницы) могут иметь нормальные скорости, пока они не совершаются в зону рестрикции.
Необходимо определить положение век при косоглазии.
Края верхних век обычно пересекают край роговицы в точках, соответствующих 10 и 2 часам. Более высокие точки пересечения могут указывать на патологическую ретракцию века при офтальмопатии Грейвса или синдроме Парино. Более низкое место пересечения может указывать на птоз.
Когда имеется асимметричное положение век, это различие должно быть измерено линейкой. Определяют функцию мышцы, поднимающей верхнее веко, путем измерения экскурсии края верхнего века от крайнего нижнего положения до крайнего верхнего. Нормальная экскурсия — приблизительно 15 мм. При птозе из-за пареза леватора верхнего века экскурсия уменьшена.
Миастения вызывает утомление леватора верхнего века. Исследователь пальцами одной руки прижимает брови, чтобы предотвратить их поднимание, и предлагает пациенту в течение 30 секунд смотреть на объект, расположенный вверху. В то время, как пациент смотрит вверх, отмечается медленное опускание верхних век. При миастении также может наблюдаться симптом подергивания века Когана. Пациент переводит взгляд снизу в центр. При этом верхнее веко на мгновение проскакивает свое нормальное положение.
Исследуются размер зрачка и зрачковые рефлексы при косоглазии.
Пациент смотрит на маленький объект в хорошо освещенной комнате. Различие в диаметре зрачков 1 мм и менее может быть нормой.
Небольшая анизокория (1—2 мм), край верхнего века, расположенный на 1-2 мм ниже на миотическом глазу, а нижнее веко на 1 мм выше на этом глазу — проявления синдрома Горнера. Диаметры зрачков следует измерить в темной комнате. При синдроме Горнера анизокория увеличивается в темноте. Наличие синдрома Горнера можно подтвердить при местном применении кокаина. Местное применение гидроксиамфетамина позволяет дифференцировать поражение глазодвигательного нерва и поражение симпатического пути к дилататору зрачка.
При параличе глазодвигательного нерва парасимпатическая иннервация сфинктера зрачка может быть либо нарушена, либо сохранена. Если она прервана, то зрачок расширен, и сужение зрачка на свет, прямое или содружественное, ослаблено или отсутствует. Пациенту предлагают фиксировать взгляд на отдаленном объекте. Исследователь в это время направляет яркий луч света в каждый глаз и сравнивает скорости и амплитуды сужения зрачков двух глаз. Если парасимпатическая иннервация прервана частично (частичная «сохранность» зрачка), зрачок слегка расширен, его реакции ослаблены, но еще сохранены.
Необходимо обратить внимание на признаки проптоза и периокулярные симптомы. Узкие глазные щели (расстояние между верхними и нижними веками) свидетельствуют об энофтальме (западение глаза в глазницу), а широкие глазные щели — о проптозе (выпячивание глаза из глазницы). Чтобы подтвердить наличие энофтальма или экзофтальма, исследователь становится сбоку от пациента, осматривает брови и глаза пациента, и сравнивает положение обеих роговиц относительно друг друга и по отношению к краям глазниц.
Объемные образования в глазнице увеличивают давление в ней. Врач мягко надавливает на закрытые веки и сравнивает сопротивление каждого глаза. Содержимое глазницы с объемным образованием, вызывающим проптоз, кажется более твердым.
Следует также обратить внимание на отек век и инъекцию конъюнктив.
Должны быть проверены восприятие легкого прикосновения и укола булавки в трех сенсорных зонах иннервации тройничного нерва, а также роговичный рефлекс.
